Билиопанкреатическое шунтирование

RSS-лента

Duodenal Switch

Эта операция похожа на шунтирование желудка. Она применяется, в основном, у пациентов с супер-ожирением, хотя есть хирурги, которые проводят эту операцию постоянно.

В основе лечения с помощью операции билиопанкреатического шунтирования лежит принцип малабсорбции, то есть уменьшения всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Первыми малабсорбтивными операциями, которые появились на заре бариатрической хирургии, являлись различные варианты тонкокишечного шунтирования. При этих операциях тонкая кишка отключалась не только от пищеварения, но также и от транспорта пищи. Тонкокишечное шунтирование хотя и давало отличные результаты в виде быстрого снижения веса, но тяжелейшие обменные нарушения, которые развивались у пациентов через некоторое время, вынудили хирургов во всем мире отказаться от этого вида вмешательств. На какое-то время основой бариатрической хирургии стали более безопасные рестриктивные (изменяющие объем желудка) операции.

Так продолжалось до тех пор, пока, наконец, в 1978 году Levardo не пришло в голову отвести желчь в отключенную петлю тонкой кишки для предотвращения развития в ней вредных микробов. Идею подхватил итальянский хирург Scopinaro, который годом позже выполнил операцию, главным принципом которой являлось не полное отключение тонкой кишки, а только разобщение путей продвижения пищи и пищеварительных соков.

Оказалось, что наряду с высокой эффективностью, эта операция не имеет таких фатальных последствий как тонкокишечное шунтирование. Операция была названа билиопанкреатическим шунтированием (буквально – отведение желчи и сока поджелудочной железы), и за короткое время приобрела множество сторонников во всем мире. Однако это вмешательство так и не стало «золотым стандартом» бариатрической хирургии, поскольку в ходе накопления опыта выяснилось, что со временем после этой операции все же развиваются нарушения обмена веществ угрожающие здоровью. Эти нарушения выражены в меньшей степени, чем при тонкокишечном шунтировании, и появляются значительно позднее.

По данным, например, одного рандомизированного (статистически достоверного) исследования опубликованного в Journal of Gastrointestinal Surgery в 2004 году, вследствие операции билиопанкреатического шунтирования развиваются следующие проблемы:

Вследствие малабсорбции (нарушения всасывания) жира, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов.

Дефицит витамина A, K и D развивается соответственно у 69%, 68% и 63% оперированных пациентов.

Снижение уровня кальция в крови наблюдается у 48% и как следствие увеличивается уровень гормона паращитовидных желез. Паратгормон способствует вымыванию кальция из костей, что приводит к остеопорозу (разрушению твердой основы кости).

Из более редких осложнений отмечены недостаток витамина Е, цинка и фермента щелочной фосфатазы. Встречаются в научной литературе упоминания о развитии вследствие билиопанкреатического шунтирования осложнения, характерного для тонкокишечного шунтирования. Речь идет о так называемом стеатогепатите (поражение печени) и связанной с ним печеночной недостаточности. (Grimm IS, Schindler W, Haluszka O. Steatohepatitis and fatal hepatic failure after biliopancreatic diversion //Am J Gastroenterology 1993 Feb; 88(2):321).

Несмотря на все перечисленные послеоперационные проблемы, на современном этапе операция билиопанкреатического шунтирования выполняется довольно часто, поскольку является самой сильной из всех признанных на сегодняшний день вмешательств. Снижение избыточного веса при билиопанкреатическом шунтировании приближается к 100%. Такая эффективность является заманчивой, несмотря на необходимость жесткого врачебного контроля и коррекции обменных нарушений в течение всей жизни после такой хирургии. Кроме того, важным преимуществом билиопанкреатического шунтирования является почти полное отсутствие ограничений в плане количества и калорийности пищи, которую пациент может употреблять после операции.

Многие врачи не проводят  таких операций, поскольку считают, что они сопряжены с высоким риском возникновения осложнений. А при правильном ведении пациентов желудочное шунтирование может быть таким же эффективным. Тем не менее, билиопанкреатическое шунтирование очень хорошая операция для людей с серьезным ожирением, ИМТ которых более 60.

Операция

В начале операции вместо округлого желудочка формируется что-то вроде тонкого рукава, при этом удаляется около 75% желудка (этот этап операции называется рукавная гастрэктомия).

Затем отрезается тонкий кишечник, но не высоко, в области тощей кишки – а намного ниже, примерно в 100см от толстого кишечника. После чего создается анастомоз между новым желудком и оставшейся частью кишечника. В результате работают только 100см тонкого кишечника, только там может всасываться пища и усваиваться калории.

Как это работает

Эта операция очень похожа на первые операции по снижению веса, такие как тоще-подвздошное шунтирование, и работает преимущественно за счет мальабсорбции. Есть также и рестриктивный механизм, за счет уменьшения размеров желудка, но в первую очередь после этой операции уменьшается количество усваиваемой пищи (при желудочном шунтировании уменьшается в основном размер порции). Также как и после шунтирования желудка происходит масса гормональных изменений, позволяющих контролировать чувство голода.

Результаты впечатляют: По данным абсолютно всех исследований потеря веса после билиопанкреатического шунтирования намного больше, чем после желудочного.

Риски

Вы наверняка удивлены, почему многие не делают эти операции, несмотря на их высокую эффективность. Все дело в том, что риски во время билиопанкреатического шунтирования намного выше.

Операция более рискованна сама по себе, поскольку удаляется больший объем кишечника и соответственно, сложнее создать анастомоз. В результате повышается риск возникновения всех осложнений вообще (несостоятельность анастомоза, непроходимость кишечника, кровотечение и т.д.), а также повышается вероятность каждого из этих осложнений в отдельности. Это увеличивает продолжительность операции и, соответственно, время пребывания пациента под наркозом. Увеличивается риск смерти. В отличие от шунтирования желудка, где смертность не превышает 0,5%, при билиопанкреатическом шунтировании смертность составляет от 0,8 до 1,5%.

Но основная проблема после такой операции это мальабсорбция. Диарея может стать постоянной и пациенты страдают от анемии из-за недостатка железа, остеопороза из-за недостатка кальция и витамина Д, куриной слепоты из-за недостатка витамина А.

Билиопанкреатическое шунтирование, несомненно, занимает определенную нишу в хирургии лишнего веса, это очень эффективная операция для пациентов с тяжелым ожирением. Однако проводить ее должны очень опытные хирурги, имеющие специальную подготовку, а таких сейчас не так уж и много. Поэтому если вы страдаете серьезным ожирением и думаете о билиопанкреатическом шунтировании, учитывайте все это при поиске специалиста.

Мы выполняем более современную модификацию билиопанкреатического шунтирования, которая была предложена Hess and Hess, в 1998 году, и называется: «билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки». При этой операции, в отличие от классического варианта Scopinaro, сохраняется привратник (выходной отдел желудка), который обеспечивает более физиологичную моторику желудка и кишечника.

 

ИП Феденко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-006526 от 21.08.2013г.
приложение № ЛО-77-006526 от 21.08.2013
ИП Евдошенко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-005374 от 22.10.2012г.
приложение № ЛО-77-005374 от 22.10.2013
КОНСУЛЬТАЦИИ:
Москва
метро "Печатники"
ул.Шоссейная, 39