Операции, направленные на снижение всасывания питательных веществ

Снижение всасывания питательных веществ называется малабсорбция. Термин малабсорбция состоит из двух латинских слов «malum» - болезнь, «absorbtio» - всасывание. Известно, что всасывание питательных веществ происходит только в тонкой кишке -отделе кишечника, расположенном между желудком и толстой кишкой (рисунок 1, обозначение 11). В желудке (обозначение 4) всасывание вообще не происходит, в толстой кишке (12) всасывается только вода и витамины.

Рисунок 1. Общая схема пищеварительной системы человека.

1. Полость рта. 2. Язык. 3. Пищевод. 4. Желудок. 5. Печень. 6. Желчные протоки. 7. Желчный пузырь. 8. 12-перстная кишка. 9. Дуоденальный сосочек. 10. Поджелудочная железа. 11. Тонкая кишка. 12. Толстая кишка. 13. Червеобразный отросток (аппендикс).

По мере продвижения пищи по тонкой кишке происходит всасывание. Нормальная длина тонкой кишки составляет около 6 метров. Если путь пищи по тонкой кишке сделать короче, то всосаться в кровь успеет меньше питательных веществ. Таким образом, логичным шагом в этом направлении были операции, направленные на уменьшение длины тонкой кишки, по которой происходит продвижение пищи. Именно так вначале и поступили хирурги, которые стали заниматься этой проблемой - они соединили начальный и конечный отделы тонкой кишки. Получалось, что вместо трубки длиной 5-6 метров пища проходила путь всего около 50 см. Такая операция называется тонкокишечное шунтирование (рисунок 2).

Рисунок 2. Схема операции тонкокишечного шунтирования

Слева - схема пищеварительной системы до операции, справа - после операции. Путь пищи по тонкой кишке после операции обозначен стрелками. 1. Пищевод. 2. Желудок. 3. 12-перстная кишка. 4. Желчный пузырь. 5. Желчные протоки. 6. Тонкая кишка. 7. Толстая кишка. 8. Заглушенный конец тонкой кишки. 9. «Общий канал» тонкой кишки длиной 50 см.

Как видно на рисунке 2, тонкая кишка, обозначенная на схеме цифрой 6, перестроена особым образом - конец начального отдела кишки присоединен в бок ее конечного отдела. Теперь пища проходит по короткому пути, обозначенному стрелками. Обратите внимание, что имеется заглушенный конец кишки, обозначенный цифрой 8. Цифрой 9 обозначены последние 50 см тонкой кишки. Эффект такой операции был потрясающим. Человек худел очень сильно, вес снижался даже ниже нормального. Казалось бы, все очень здорово. К сожалению, у большинства этих пациентов начинались проблемы. Оказалось, что в заглушенном конце кишки развивались вредные микробы, которые постепенно отравляли организм. Поэтому сейчас такую операцию больше не делают.

Современным вариантом операции, направленной на создание малабсорбции, является билиопанкреатическое шунтирование (рисунок 3).

Рисунок 3. Операция Scopinaro (билиопанкреатическое шунтирование)

1. Двенадцатиперстная кишка. 2. Общий печеночный проток. 3. Желчный пузырь. 4. Резецированный желудок. 5. Билиопанкреатический лимб (петля тонкой кишки, отводящая желчь и панкреатический сок). 6. Тощеподвздошный анастомоз (соустье между тощей и подвздошной кишкой). 7. Слепая кишка. 8. Тонкая кишка. 9. Толстая (ободочная) кишка. 10. Прямая кишка. 11. Панкреатический проток. 12. Гастроэнтероанастомоз (соустье между желудком и тощей кишкой).

Оказалось, что наряду с высокой эффективностью, эта операция не имеет таких фатальных последствий, как тонкокишечное шунтирование. Операция была названа билиопанкреатическим шунтированием, что в переводе означает «отведение желчи и сока поджелудочной железы». Однако это вмешательство так и не стало «золотым стандартом» бариатрической хирургии, поскольку в ходе накопления опыта выяснилось, что со временем после этой операции развиваются нарушения обмена веществ, угрожающие здоровью. Эти нарушения выражены в меньшей степени, чем при тонкокишечном шунтировании, и проявляются значительно позднее.

Например, по данным рандомизированного (статистически достоверного) исследования опубликованного в Journal of Gastrointestinal Surgery в 2004 г., вследствие операции билиопанкреатического шунтирования развиваются следующие проблемы:

  • Вследствие малабсорбции нарушается усвоение жирорастворимых витаминов.
  • Развивается дефицит витамина A, K и D (у 69%, 68% и 63% оперированных пациентов).
  • Снижается уровень кальция в крови (наблюдается у 48% и как следствие увеличивается уровень гормона паращитовидных желез. Паратгормон способствует вымыванию кальция из костей, что приводит к остеопорозу (разрушению твердой основы кости).
  • Недостаток витамина Е, цинка и фермента щелочной фосфатазы (более редкие осложнения).
  • Развитие вследствие билиопанкреатического шунтирования осложнения, характерного для тонкокишечного шунтирования. Речь идет о так называемом стеатогепатите (поражение печени) и связанной с ним печеночной недостаточности (встречаются упоминания в научной литературе).

 

Несмотря на все перечисленные послеоперационные проблемы, операция билиопанкреатического шунтирования иногда выполняется, поскольку является самой сильной из всех признанных на сегодняшний день вмешательств. Снижение избыточного веса при билиопанкреатическом шунтировании приближается к 100%. Такая эффективность является заманчивой, несмотря на необходимость жесткого врачебного контроля и коррекции обменных нарушений в течение всей жизни после такой хирургии. Кроме того, важным преимуществом билиопанкреатического шунтирования является почти полное отсутствие ограничений в плане количества и калорийности пищи, которую пациент может употреблять после операции. Однако, это преимущество нивелируется тем фактом, что у большинства пациентов перенесших билиопанкреатическое шунтирование появляется частый (6-8 раз в день) стул с сильным неприятным запахом. Такое состояние, сходное с перманентным расстройством кишечника, причиняет массу неудобств в жизни.

Существует более современная модификация билиопанкреатического шунтирования, которая была предложена доктором Hess в 1998 г., и называется: «билиопанкреатичес¬кое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки» (duodenal switch). Однако и при этой модификации возникают те же проблемы и осложнения. Учитывая то, что эта операция делается нечасто (из-за высокой частоты метаболических нарушений), здесь мы ее рассматривать не будем, чтобы не усложнять чтение.


Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

ИП Феденко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-006526 от 21.08.2013г.
приложение № ЛО-77-006526 от 21.08.2013
ИП Евдошенко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-014050 от 24.03.2017г.
приложение № ЛО-77-014050 от 24.03.2017г.
КОНСУЛЬТАЦИИ:
Москва
м.Каховская
Малая Юшуньская дом 3