Возможность бесплатного обследования!

Глубокоуважаемые пациенты,
Если вы живете в Москве или Московской области, у вас есть уникальная возможность значительно съэкономить на своем предоперационном и послеоперационном обследовании.

В рамках предоперационной подготовки у Вас есть возможность бесплатно пройти комплексное исследование в Эндокринологическом Научном Центре Минздрава России для оценки послеоперациооных рисков и прогнозирования послеоперационных результатов, которое включает в себя:

  • консультацию и осмотр врача-эндокринолога;
  • проведение перорального глюкозо-толерантного теста (первая венепункция натощак, вторая – через 30 минут, третья - по прошествии двух часов после выпитого раствора с 75 г глюкозы);
  • Для определения степени постпрандиальной гипергликемии у лиц с известным сахарным диабетом будет проведен тест с пищевой нагрузкой (первая венепункция натощак, вторая – через 30 минут, третья - по прошествии двух часов после выпитого раствора, содержащего сбалансированное количество углеводов, жиров и белков);
  • определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) ;
  • Для исключения анемии и воспалительного процесса - общий анализ крови;
  • Для определения биохимических показателей (ЛПНП, ЛПВП, общий холестерин, триглицериды, АЛТ, АСТ, общий билирубин, креатинин, калий/натрий/хлор, кальций общий, общий белок, альбумин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза) - биохимический анализ крови;
  • Для расчета предполагаемой инсулинорезистентности (С-пептид, иммунореактивный инсулин) - гормональный анализ крови;
  • Дополнительные анализы крови на биохимическое/гормональное/генетическое исследование;
  • Также будет взят образец утренней мочи для исключения воспалительного процесса мочевыводящих путей;
  • Кроме того у Вас есть уникальная возможность узнать истинное значение степени инсулинорезистентности с помощью проведения- гиперинсулинемического эугликемического теста врачами – эндокринологами до оперативного вмешательства и после него через 3 месяца и 6 месяцев, что поможет подобрать правильную терапию при необходимости, спрогнозировать и определить течение раннего и отдалённого послеоперационного периода.

Обратите внимание, что стоимость исследования составляет десятки тысяч рублей, в то время как вам оно будет сделано абсолютно бесплатно. Нужно обязательно воспользоваться такой возможностью!

Обследованием занимаются врачи-эндокринологи ЭНЦ
Скляник Игорь Александрович – тел. 8(906)039-47-47
Попкова Анна Сергеевна – тел. 8(915)239-40-17

По всем вопросам вы можете звонить напрямую по их телефонам.

7 августа 2013 - Администратор
”Облегченная психотерапия”: ожирение и роль специалиста в области психического здоровья

”Облегченная психотерапия”: ожирение и роль специалиста в области психического здоровья

 

Sylvia Karasu, доцент кафедры психиатрии, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA

Ожирение является хроническим соматическим заболеванием, развитие которого обусловлено сложным взаимодействием генетических, средовых, нейроэндокринных, психосоциальных и поведенческих факторов. Существует алгоритм лечения ожирения, который зависит от степени тяжести заболевания. Ожирение требует многокомпонентного подхода со стороны специалистов, в том числе внимания к психологическим вопросам, вне зависимости от уровня развития заболевания. Когнитивно-поведенческая терапия используется при стимульном контроле поведения, облегчает самостоятельный мониторинг изменений образа жизни и достижение целей и помогает при реструктурировании негативных и самоуничижающих мыслей. Психодинамическая (инсайт-ориентированная) психотерапия полезна при решении конфликтов, связанных с избыточным весом, самовосприятием тела пациента, отношением к пище и нарушением пищевого поведения, а также предрассудками и явной дискриминацией, с которыми могут сталкиваться тучные пациенты. Особенно эффективно сочетанное применение вышеуказанных методов психотерапии, а для профилактики неизбежной прибавки в весе один или оба подхода к лечению могут потребоваться весьма длительный срок. Отдельным, особо чувствительным пациентам психологическое вмешательство необходимо до и во время всего сложного процесса соблюдения диеты, а также до и после проведения бариатрической операции. Поскольку при развитии ожирения психологические факторы играют второстепенную и не обязательно доминирующую этиологическую роль, деятельности психотерапевта при лечении пациентов с ожирением отводится хоть и важное, но вспомогательное место, что позволяет говорить об «облегченной психотерапии».

ВВЕДЕНИЕ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ

Существуют различные и даже прямо противоположные контексты изучения ожирения. Некоторые специалисты продолжают упрощенно и неверно рассматривать «ожирение как драматическое столкновение соблазнов и дисциплины» (Hirsch, 2003, стр. 1). Другие, такие как члены Национальной ассоциации за содействие принятию людей с избытком массы тела (NAAFA) утверждают, что ожирение – это всего лишь пример многообразия телесных форм, аналогично расовым или сексуальным различиям, что следует скорее восхвалять, нежели возводить в категорию патологии (Saguy и Riley, 2005). Третьи специалисты фокусируются на огромном вкладе нашей окружающей среды и рассматривают ожирение как «неадекватную адаптацию» к сложным условиям жизни в 21 веке, который предоставляет величайшее разнообразие соблазнительной пищи, одновременно ограничивая физическую активность человека (Power и Schulkin, стр. 11, 2009).

Тем не менее, большинство исследователей и клиницистов, работающих в данной области, считают ожирение хроническим соматическим заболеванием, развитие которого обусловлено сложным взаимодействием генетических, средовых, нейроэндокринных, психосоциальных и поведенческих факторов (Levin, 2004). И еще довольно давно врачи рассматривали ожирение не как «одно заболевание с единой этиологией» (Stunkard, 1959, стр. 293), а скорее как «конечную стадию различных состояний с разными этиологическими предпосылками» (стр. 294). Большинство специалистов, изучающих ожирение, утверждают также, что у подавляющего большинства тучных пациентов в итоге развиваются серьезные соматические и психологические нарушения, включая метаболические расстройства, такие как сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая патология, различные злокачественные новообразования, апноэ сна, остеоартрит, заболевания желчного пузыря, а также появляются психиатрические симптомы в виде депрессии и тревожного расстройства (см. Karasu и Karasu, 2010, стр. 30-39). Kreier (2010, стр. 214) назвал ожирение «самой острой нерешенной медицинской проблемой, которая впервые в истории медицины серьезно угрожает продолжительности жизни» пациентов. Чем выше степень ожирения, тем больше вероятность развития сопутствующих заболеваний и выше летальность.

Проще говоря, ожирение – это накопление избыточной жировой ткани в силу повышенного поступления энергии в организм и/или снижения энергетических затрат. Другими словами, существует энергетический дисбаланс, который является функцией Первого закона термодинамики: если мы получаем больше калорий (в данном случае, пищи), чем тратим, то данный избыток калорий откладывается в виде жировой ткани (Bray, 2004). Некоторым образом произвольно ожирение определяется по такому пороговому значению как индекс массы тела (ИМТ), то есть масса тела в килограммах, разделенная на рост в метрах в квадрате (Friedman, 2003, стр. 856). Согласно классификациям в стандартной практике, врачи и исследователи определяют ожирение при наличии ИМТ ≥ 30 кг/м2 (с последующим разделением на степень I, II, III и IV по мере нарастания ИМТ). При наличии ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 говорят об избытке массы тела (ВОЗ, 2012). Тем не менее, в будущем возможно, что индекс массы тела, который является несовершенной мерой количества жира в организме, перестанет быть стандартом его измерения. Недавно, для более точной оценки содержания жировой ткани Shah и Braverman (2012) предложили использовать измерение уровня гормона жировой ткани лептина и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА), которая применяется для определения плотности костей.

СЛОЖНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ С ПИЩЕЙ

В отличие от алкоголя или наркотических препаратов, полный отказ от употребления которых возможен, без пищи человек существовать не сможет никогда. В результате этого, любой поведенческий процесс с участием пищи должен включать модификацию или дополнение, то есть «преобразование, но не воздержание», в связи с чем полное исключение любимых продуктов из рациона не рекомендуется (Armstrong и др., 2011, стр. 709). Более того, чувства, связанные с пищей, могут быть весьма сложными: пища используется в процессах награды, наказания или даже вины (Wansink, 2006, стр. 176). Мы выносим ценностные суждения о пище, маркируя ее как «хорошую» или «плохую». King и ее коллеги (1987) обнаружили, что вину за употребление определенных видов пищи испытывают как придерживающиеся диеты субъекты (то есть «сдерживающие» свое пищевое поведение), так и не соблюдающие диету лица (стр. 151). Чувство вины у субъектов, находящихся на диете, вызывали сладкие и соленые продукты, тогда как несоблюдающие диету лица испытывали вину только за употребление сладкого (стр. 155). Первые ощущали вину из-за нарушения режима питания в виде приема этих высококалорийных продуктов, тогда как вторые испытывали чувство вины потому, что сладости не являются питательными. 

Поскольку в большинстве сообществ практически все социальные ситуации включают приемы пищи или даже вращаются вокруг них, пища является «крайне социальным объектом» и «формой социального обмена» (Rozin, 1996, стр. 244). Люди ценят и наслаждаются пищей, приготовленной теми, кого они уважают, и отвергают блюда из рук «отталкивающих, неприятных» субъектов (Rozin, 1996, стр. 245). Кроме этого, у людей нередко развиваются расстройства, то есть нарушения, связанные с приемом пищи. Это не только сами по себе расстройства пищевого поведения, но «неправильное использование пищи» (Yilmaz, Povey и Dalgliesh, 2011, стр. 43), такое как эмоциональная тяга к еде, нерегулярность приемов пищи, их пропуски, переедание и др. И это именно тот самый сложный поведенческий контекст, в котором необходимо рассматривать ожирение. 

РОЛЬ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 

Писатель Гари Таубс (Gary Taubes) высказывает в некотором смысле противоречивое мнение, что ожирение не является ни пищевым, ни поведенческим расстройством. Таубс (2007, стр. 311) говорит: «Представьте себе, что диабетологи, столкнувшись с неуемным аппетитом как поведенческим расстройством, сопутствующим неконтролируемому сахарному диабету, вместо инсулинотерапии решили лечить его годами психотерапии или модификацией поведения». Hirsch (2003, стр. 7) указывает, что пищевое поведение, которое «обычно приписывается глубокому нарушению тонких психологических механизмов», зависит не от «наших «неправильных» действий и поступков», а скорее от внутренних и «безличностных» биологических систем, регулирующих отложение жира. У своих пациентов с ожирением Hirsch (2003, стр. 4) не обнаружил «каких-либо специфических совокупных поведенческих отклонений или психологических нарушений», и «… никакие психические или психологические расстройства нельзя с уверенностью назвать причиной развития их ожирения» (стр. 4). Пищевые режимы, предписываемые пациентам с ожирением, Hirsch иронично сравнил с «современным эквивалентом порки душевнобольных с целью заставить их вести себя тихо» (1978, стр. 2). 

Таким образом, в чем же точно заключается роль специалистов в области психического здоровья при оценке состояния и лечении пациентов с ожирением, особенно с учетом того факта, что данное состояние является преимущественно соматическим, а поведение представляет собой лишь один из элементов сложных многофакторных взаимосвязей? Играют ли специалисты в области психического здоровья хоть какую-то роль, особенно после того, как оперативная рабочая группа по составлению Руководства по диагностике и статистике психических расстройств V (DSM-V) решила не включать ожирение в группу психических нарушений (Gever, 2010; Devlin, 2007). 

Тем не менее, важность психологических факторов для пациентов с ожирением известна уже многие годы. Например, многие пациенты, несмотря на желание сбросить вес и имея всю необходимую информацию о калорийности пищи, питании и физических нагрузках, не в состоянии следовать рекомендациям. Именно по этой причине лечение ожирения считается «общеизвестно тщетным делом», а его «успешность… требует осведомленности о психологической ситуации» (Keys, 1965, стр. 1329). 

Несмотря на то, что психологические факторы в большинстве случаев не являются этиологическими и даже не всегда выявляются, специалисты в области психического здоровья выполняют различные важные функции как при обследовании, так и лечении пациентов с ожирением. Для большинства людей кратковременное снижение веса и, особенно, длительное сохранение достигнутых результатов является очень сложным делом. Со временем включаются механизмы биологической адаптации (так называемый «адаптивный термогенез»), что может приводить к прибавке массы тела (Ebberling и др., 2012), а также активируются многие психологические моменты (Karasu, 2012). Так, например, пациент теряет мотивацию на соблюдение новых правил образа жизни или испытывает чувство самонеудовлетворенности, то есть имеет место «неадекватное восприятие личностного контроля над ожирением» (Sniehotta и др., 2011, стр. 9). Более того, избыточная масса тела и ожирение сочетаются с заниженной самооценкой, что в нашем обществе, болезненно увлеченном худобой, нередко приводит к предрассудкам и явной дискриминации тучных людей (Stunkard, LaFleur и Wadden, 1998; Pull и Brownell, 2001); нарушается самовосприятие собственного тела, снижается качество жизни, возникают явные психические симптомы в виде депрессии и тревожного расстройства (Loveman, и др., 2011). Систематический обзор 61 исследования, посвященных вопросам снижения веса среди пациентов с избытком массы тела и ожирением показал, что психологические и поведенческие факторы, такие как неудовлетворительное самовосприятие собственного тела и недовольство им, нарушения психического здоровья, низкий уровень самоэффективности, высокие ожидаемые показатели похудания, а также недостаток физической активности и большое количество предпринятых ранее попыток похудания, чаще определяли отказ от последующего лечения, чем общие, фоновые характеристики пациентов (Moroshko, Brennan и O’Brien, 2011). 

РАННИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

При лечении ожирения клиницисты сталкиваются с исключительными препятствиями, отчасти за счет высокой частоты возврата избыточного веса. Психиатр Альберт Станкард (Albert Stunkard, 1958) утверждал, что при лечении тучных субъектов предпочтительнее фокусироваться не на ожирении как таковом, а скорее на самом пациенте или пациентке. Несмотря на подобное утверждение, он пророчески суммировал результаты лечения: «Большинство полных лиц не будут лечиться от ожирения постоянно. Среди тех, кто продолжит лечение, большинство не смогут сбросить вес, а среди тех, кому это удалось, у большинства вес вернется вновь» (Stunkard, 1958, стр. 79). 

Одной из первых среди психотерапевтов изучением вопросов пищевого поведения своих пациентов в 50-х и 60-х гг. ХХ века занималась Хильде Брух (Hilde Bruch). Свое внимание она сосредоточила на концепции голода, а именно его психологических и символических, а также физиологических оттенках, и считала, что осведомленность о чувстве голода не является врожденной, но развивается со временем в контексте опыта общения ребенка с родителями. Для доктора Брух голод представлял собой не просто неприятное ощущение при отсутствии пищи, а символическое эмоциональное напряжение и общее состояние потребности (Bruch, 1969). 

Доктора Брух (1952) и Станкард (1957) сообщали о непредвиденных нежелательных реакциях у некоторых пациентов, находящихся на диете, в том числе бредовых психотических идеях о весе. Доктор Брух не уточняла, что именно она имела в виду под словом «психотерапия», и в том же контексте также использовала понятие «психоанализ» (стр. 338). И, несмотря на краткое описание трех клинических случаев, собственно терапия описывается крайне скудно. Пациенты доктора Брух, страдающие проблемами в эмоциональной сфере, оказывались не в состоянии поддерживать показатели снижения веса до тех пор, пока не могли осознать и справиться с данными проблемами. В конце концов, «Успех или неудача похудания зависят, среди других факторов, от значимости снижения массы тела для самого пациента» (Bruch, 1952, стр. 346). 

Более, чем у половины пациентов доктора Станкарда (1957), находящихся на диете, обнаруживалась «повышенная возбудимость, слабость, раздражительность, тошнота и утомляемость» (стр. 78). Станкард назвал данное состояние «депрессией на диете», которая исходно начиналась выраженной тревожностью, перерастающей в длительное депрессивное состояние. У некоторых своих пациентов доктор Станкард также отмечал исходную фазу приподнятого настроения и возбуждения по поводу начала диеты. Как ни иронично, но депрессия на диете, видимо, встречается чаще всего у тех пациентов, чьи врачи уделяют особое внимание эмоциональным вопросам, чем у специалистов, которые назначают «программу снижения веса механически без перспектив на серьезную кооперацию с пациентом» (Stunkard, 1957, стр. 85). Лечение ожирения описывалось как «необычайно сложное дело», и в случае неудачи при снижении веса врачи склонялись к скорой выписке своих пациентов или называли их «обжорами» (Stunkard и McLaren-Hume, 1959, стр. 84). «Редкие врачи с готовностью и без труда отказываются от своего права бесстрастно поучать пациентов» (Stunkard и McLaren-Hume, стр. 84). Важно, что данные авторы подняли вопрос о том, когда же «неудача при соблюдении режима является сама по себе медицинской проблемой» (стр. 84), а не психическим нарушением или, как сказано совсем недавно, «полный человек ест слишком много, а упражняется слишком мало», однако более «глубокий вопрос», почему же это происходит (Friedman, 2009, стр. 977S). 

Пересмотрев концепцию «депрессии на диете» более 20 лет спустя, Станкард и Раш (Stunkard и Rush, 1974) установили причины несоответствия печатных данных относительно эмоционального стресса, вызванного диетой. Они выяснили, что противоречия обусловлены различиями в популяциях пациентов, продолжительностью наличия ожирения (то есть его присутствием с детства или развитием во взрослом возрасте), причинами появления ожирения (например, связанного с беременностью или другими факторами), видами лечения (амбулаторное или стационарное), протоколами лечебных программ (например, назначением голодания или низкокалорийной диеты), а также наличием или отсутствием эмоциональных проблем до назначения диеты (стр. 526). Таким образом, история оказалась весьма «мрачной» (стр. 531), поскольку процесс соблюдения диеты нередко сопровождался неудачами. Авторы даже предположили, что высокие показатели отказа от лечебной программы во время процесса похудания могут быть связаны с эмоциональными реакциями, где уход от лечения служит своеобразным «предохранительным клапаном» для тех пациентов с ожирением, которые особенно «биологически уязвимы» (стр. 531). И, несмотря на призыв авторов к особо внимательному отношению к психологическому стрессу пациентов, они не уточняют и не рекомендуют тот или иной метод психотерапевтического воздействия.

Недавно (и весьма пессимистично) Lowe и Timko (2004, стр. S19, S21) указали, что процесс соблюдения диеты имеет множество различных последствий, однако может быть сведен к «разнообразным поведенческим паттернам», часть из которых является вредоносной или неэффективной. Следовательно, авторы сделали заключение, что длительное соблюдение диеты для лиц с избыточным весом не является «ни благоприятным, ни вредным, а скорее просто неэффективным» (стр. S20), в частности «за счет инактивирующего влияния биологических и средовых факторов» (стр. S21). Более того, «благоприятное» воздействие похудания на самооценку и восприятие собственного тела просто нивелируется после того, как человек вновь прибавляет в весе. 

Ранние попытки ведения пациентов с ожирением включали стационарное лечение и даже психоанализ (Rowland, 1968; Rand и Stunkard, 1983). Ценность стационарного лечения была поставлена под сомнение, учитывая огромный психологический стресс, испытываемый при этом пациентами (Rowland, 1968, стр. 547). Несмотря на то, что тучным пациентам удавалось сбросить вес, поддерживать его параметры и улучшить восприятие собственного тела, Rand и Stunkard (1983), на основании четырехлетнего динамического наблюдения, сделали заключение: «даже неконтролируемое исследование четко показывает, что психоанализ является дорогостоящим методом похудания» (стр. 1143). 

АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ 

Лечение ожирения представляет собой «комбинацию методов, но не соревнование между ними» (Brownell, 1982, стр. 835). «Если определять излечение от ожирения как снижение веса до идеальных показателей и их поддержание в течение 5 лет, то человек скорее излечится от большинства видов рака, чем от ожирения» (Brownell, 1982, стp. 820). Согласно категоричному утверждению специалистов Совета по научным делам Американской медицинской ассоциации (American Medical Association Council on Scientific Affairs, 1988), единственным неизбежным решением является профилактика ожирения: «Профилактика – это предпочтительный метод лечения» (стp. 2548).

 Методы лечения ожирения нередко не срабатывают, поскольку обычно фокусируются лишь на одном из компонентов контроля веса, вместо учета всех трех его составляющих: сложной гормональной, то есть гипоталамической; когнитивно-поведенческой, то есть корковой, и лимбической, то есть эмоциональной (Kreier, 2010, стp. 216). 

Команда экспертов, созванная Инициативной обучающей группой Национального института кардиологии, пульмонологии и гематологии (США), совместно с Национальным институтом по изучению сахарного диабета и заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек (Клинические рекомендации, 1998, стp. 899), выработала сводное резюме клинических рекомендаций при ожирении, включающих алгоритмы обследования и лечения данного состояния (Клинические рекомендации, 1998, стp. 901). Как часть процесса обследования, перед началом программы, направленной на снижение веса, эксперты рекомендуют определять мотивацию пациента на лечение. Оценке подлежат следующие факторы: причины желания сбросить вес, все предшествующие попытки похудеть (удачные и неудачные), наличие систем поддержки, понимание пациентом взаимосвязей между ожирением и другими заболеваниями, отношение к физической активности и готовность ею заниматься, наличие времени и финансовые возможности (стp. 903; Wadden и Phelan, 2002, стp. 194-200). Далее, экспертная группа рекомендует, чтобы в процессе принятия решения о лечении участвовал как пациент, так и его врач (стp. 905). При этом лечение, направленное на снижение веса, должно состоять из трех компонентов: диета, физическая активность и поведенческая терапия (стp. 905). Тем не менее, группа экспертов показала, что при отсутствии постоянной поведенческой терапии, правильного питания и физической активности пациенты склонны вновь набирать вес до исходного уровня (стp. 911). Специалисты, занимающиеся вопросами ожирения, при определении наиболее эффективной лечебной стратегии (как медицинской, так и поведенческой), как правило, следуют алгоритмам, основанным на классификации по индексу массы тела (ИМТ). 

Wadden, Brownell и Foster (2002), признавая ожирение для большинства пациентов как «хроническое заболевание, требующее длительного лечения» (2002, стp. 516), а также «неуправляемую проблему» (стp. 520), разработали процесс «классификационного принятия решения». Данные авторы рекомендуют, что при наличии избыточной массы тела и ИМТ менее 27 кг/м2 (уровень 1) пациентам следует придерживаться «самоуправляемой» диеты и заниматься физическими упражнениями, периодически консультируясь с врачом. При наличии избыточного веса и ИМТ от 27 до 29 кг/м2 пациентам рекомендуется участие в коммерческой поведенческой программе организованной самопомощи. Пациентам с ожирением и ИМТ от 30 до 39 кг/м2 следует придерживаться низкокалорийного питания (от 900 до 1200 калорий в сутки) с контролем объема порций пищи, а также соблюдать режим вспомогательной долгосрочной фармакотерапии. Лицам с ИМТ ≥ 40 кг/м2 (или даже с ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии серьезных соматических осложнений, таких как сердечно-сосудистая патология или сахарный диабет) авторы рекомендуют бариатрическую хирургию в сочетании с модификацией образа жизни в виде диеты и физических нагрузок. Далее, «для пациентов с выраженными проблемами в сфере планирования питания, восприятия собственного тела, депрессии» и др. авторы рекомендуют (стp. 514) как часть плана лечения «психологическое консультирование», а также работу с диетологом (Wadden и др., 2002, стp. 514). Истинная суть данного консультирования подробно не описывается. Тем не менее, авторы рекомендуют первичный психологический скрининг с целью выявления неконтролируемого переедания, которое отмечается у 30% пациентов, ищущих помощи при снижении веса. Авторы напоминают, что лечение ожирения всех степеней включает формирование реалистичных целей. А это означает, что пациент должен стремиться скорее к «здоровому», чем к «идеальному» весу (Wadden и др., 2002, стp. 515). 

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ: ОБЗОР ПЕЧАТНЫХ ИСТОЧНИКОВ 

Существует огромное количество опубликованных отчетов, в которых описываются психотерапевтические методы контроля веса. Тем не менее, зачастую исследования столь различаются методологически, что их сравнение между собой возможно лишь в виде обзорного описания, нежели мета-анализа. Более того, на пути исследовательских работ в области психотерапевтических вмешательств у тучных пациентов стоит масса различных проблем, в том числе определение истинной природы любого поведенческого метода (например, консультирование с целью модификации образа жизни или настоящая когнитивно-поведенческая психотерапия) и выбор специалиста, проводящего лечения (психолог, психиатр, социальный работник, диетолог и др.). Другими словами, отсутствуют стандартизованные определения и терминология (Abraham и Michie, 2008, стp. 379). Например, описание лечения может концентрироваться на лице, проводящем мероприятия (то есть, его квалификации или наличии сертификатов и дипломов и пр.), или самом методе, в виде участия в «дискуссионных группах», «классах» или «консультационных сессиях», что «методологически и теоретически маскирует истинный план вмешательства» (стp. 380) и, следовательно, не позволяет выявить наиболее эффективный его компонент (стp. 385). Что очень важно, согласно систематическому обзору методов лечения лиц с избыточным весом и ожирением, включающих диету, физические нагрузки и модификацию поведения, которые применялись с 1995 по 2006 гг., понятие поведенческой терапии «крайне размыто» и дает лишь «смутное представление о своей сути» (Sodlerlund, Fischer и Johansson, 2009, стp. 158). 

Далее, частота отказов от лечения со временем возрастает, а четкие представления о различиях между снижением веса и поддержанием достигнутых показателей отсутствуют, то есть динамическое наблюдение уже не позволяет точно предотвратить последующую прибавку в массе тела (Cooper, Fairburn и Hawker, 2004, стp. 13). Снижение веса и поддержание достигнутых показателей крайне важно различать по трем основным факторам: 1) поддержание массы тела сопровождается меньшим подкреплением, поскольку окружающие зачастую предоставляют меньше поддержки худеющему субъекту; 2) поддержание массы тела является долгосрочным процессом, нежели кратковременным действием; 3) иногда пациенту с ожирением следует принять, что изменение его веса и формы тела не вполне соответствуют исходным надеждам (стp. 13). 

Как бы то ни было, в последние годы психотерапевтические вмешательства чаще всего включали индивидуальную психодинамическую (инсайт-ориентированную) психотерапию, межличностную психотерапию и индивидуальную или групповую когнитивно-поведенческую психотерапию. В обширном обзоре под названием «Что следует знать специалисту в области психического здоровья», посвященном вопросам ожирения и опубликованном в Американском журнале психиатрии, Devlin, Yanovski и Wilson, (2000, стp. 861) говорят: «Психотерапию не следует рассматривать как основной метод лечения ожирения. Тем не менее, это не означает отсутствие роли психотерапевта». Исследователи указывают, что когнитивно-поведенческая и межличностная терапия помогают «нормализовать» пищевые паттерны и «уменьшить уровень стресса» (стp. 861), особенно у пациентов с компульсивным перееданием, несмотря на то, что ни один из методов лечения не приводил к существенному снижению веса. Роль психотерапии сводится, скорее, к поощрению самоуважения пациентов и к развитию мотивации на соблюдение привычек здорового образа жизни, что помогает им ладить с собственным телесным образом и справляться с общественными предрассудками и дискриминацией (стp. 861), которым подвержены лица с ожирением. 

Phelan и Wadden (2002) изучили сочетанное применение лекарственных препаратов и модификации образа жизни в интенсивной групповой программе. В данном исследовании применялся сибутрамин и орлистат. Подобное комбинированное вмешательство обладало «аддитивными эффектами» (стp. 560): поведенческий подход позволял пациентам контролировать «внешнюю, связанную с пищей среду», тогда как лекарственная терапия использовалась для контроля «внутренней среды» (стp. 560) в виде «биологических переменных», таких как голод, страстное желание пищи и др. (стp. 566). Тем не менее, некоторые клиницисты полагают, что применение лекарственных препаратов подрывает ощущение самоэффективности у пациентов (стp. 569). Несмотря на то, что многие лекарства, включая сибутрамин, которые использовались ранее для снижения веса и его контроля, в настоящее время изъяты с американского рынка в силу серьезных рисков для здоровья пациентов, вероятно, что в будущем роль фармакотерапии в контексте некоторых форм поведенческого подхода возрастет, особенно при появлении новых лекарственных соединений. Совсем недавно (DeNoon 2012) американское Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) одобрило два новых препарата для управления весом: лоркасерин (Belviq) и комбинацию фентермин и топирамат (Qsymia). 

Исследование немецких специалистов, посвященное снижению веса и проведенное с участием 98 пациентов с ожирением (преимущественно женщин), которые находились на стационарном лечении в течение 6 недель, показало одинаковую эффективность психодинамического (инсайт-ориентированного) и поведенческого (симптом-ориентированного) подходов (Beutel, Thiede, Wiltink и Sobez , 2001). Та же группа специалистов (Wiltink и коллеги, 2007) изучила поддержание параметров похудания почти у 400 пациентов с ожирением (85% женщины), которым поставлен, как минимум, один психиатрический диагноз (чаще всего аффективное расстройство или компульсивное переедание). Пациенты проходили стационарную (в среднем, 7 недель) психодинамическую психотерапию либо поведенческую терапию, ориентированную на обучение решению проблем, улучшение восприятия собственного тела и поощрение приема пищи в соответствии с голодом и насыщением. Средние показатели снижения веса за три года динамического наблюдения после стационарного лечения составили около 3 кг (или 2% отисходного веса тела), что далеко от значений, которые считаются успешными. Лишь трети пациентов после стационарного психотерапевтического опыта удавалось поддерживать показатели достигнутого похудания или даже улучшить их, в то время как у большего числа пациентов улучшилось восприятие собственного тела, а признаки стресса уменьшились. 

Shaw, O’Rourke, Del Mar и Kenardy (2005) провели поиск в печатных источниках за 2003 г. и обнаружили 36 исследований (с участием почти 3500 пациентов; все исследования, за исключением одного, касались амбулаторной помощи населению), которые отвечали критериям авторов. Авторы выявили, что почти все исследования фокусировались на поведенческих и когнитивно-поведенческих стратегиях контроля веса, но не других формах психотерапии. Несмотря на гетерогенность исследований (в виде различий в частоте и продолжительности контактов с пациентами), в большинстве работ поведенческая терапия использовалась для модификации пищевых привычек и физических нагрузок. Несмотря на отсутствие эффективности когнитивной терапии при собственно похудании, оба подхода (поведенческий и когнитивно-поведенческий) помогали при формировании стратегий питания и физических упражнений. Авторы сделали заключение, что «для получения максимального результата психологическое вмешательство в идеальных условиях следует проводить в контексте многокомпонентной программы снижения веса». Другие формы психотерапии изучались всего в нескольких исследованиях с «недостаточно тщательной оценкой результатов» (стp. 2). Тем не менее, авторы предупреждают, что большинство изученных ими исследований обладали «методологическими дефектами» (стp. 14). Кроме этого, оценить вероятность последующей прибавки в весе после похудания, что происходит весьма часто, позволяют всего несколько долгосрочных исследований. Как результат, «истинное влияние» психологических вмешательств на вес и даже летальность «оценить трудно» (стp. 15). В систематическом обзоре 10 исследований, посвященных вопросам лечения ожирения в условиях первичного медицинского обслуживания, Tsai и Wadden (2009) выявили, что редкие (менее одного визита в месяц) или нечастые (минимум 1 визит за месяц) врачебные консультации сами по себе не позволяют добиться «клинически значимого» снижения веса (стp. 1077), и рекомендовали «совместные мероприятия» с другими специалистами как частью лечащей группы (стp. 1078). Проведенный обзор позволил авторам сделать заключение, что высокоинтенсивное «поведенческое консультирование» (как минимум, два визита в месяц) для большинства медицинских специалистов первичного звена является «недопустимым» по временным и финансовым причинам, однако для изучения его эффективности требуются дополнительные исследования (стp. 1077). 

Поведенческие методы, направленные на снижение веса, такие как обучение правильному питанию, физическим упражнениям и др., могут быть использованы различными специалистами разного уровня опыта. Однако когнитивная поведенческая терапия, как правило, требует специализированного образования (Lo Presti, Lai, Hildebrandt и Loeb, 2010, стp. 475). Тем не менее, эти же авторы подчеркивают, что человек способен успешно сбросить вес без какого-либо вмешательства со стороны профессионалов. Таким образом, «ключевой компонент может лежать внутри самого человека», а не в работе специалиста (стp. 475). 

В своих исследованиях Murawski и др. (2009), Garaulet и de Heredia (2009), Paul-Ebhohimhen и Avenell (2009), Turk, Yang, Hravnak, Sereika, Ewing и Burke (2009), Palmeira и др. (2010), Cooper и др. (2010), а также Butryn, Webb и Wadden (2011) фокусировались на оценке когнитивно-поведенческой модели ожирения. Murawski и др. (2009) подчеркивали важность знаний о здоровье и веры в самоэффективность. Garaulet и de Heredia (2009) выявили, что контроль веса не является следствием силы воли, а обусловлен «развитием навыков», которые позволяют пациентам «нормализовать свои отношения с пищей» (p. 630), а также установкой реалистичных, приемлемых и измеримых целей. Paul-Ebhohimhen и Avenell (2009) провели систематический обзор 5 исследований (четыре работы с участием женщин), в котором сравнивалась групповая терапия и индивидуальное лечение 336 пациентов с ожирением. Авторы обнаружили, что групповая терапия под руководством психологов является более эффективной, о чем говорят более выраженные показатели похудания за 12 месяцев. Примечательно, что самая высокая частота отказов от лечения (64%) наблюдалась в группах, где занятия вели диетологи, по сравнению с группами под руководством психологов, где аналогичные показатели составляли от 3% до 18% (Paul-Ebhohimhen и Avenell, 2009, стp. 23). 

Turk и др. (2009) провели обзор результатов 42 рандомизированных клинических исследований, посвященных сложной проблеме поддержания результатов снижения веса, в 10 из которых использовались «некоторые виды» поведенческой терапии (стp. 6). Результаты оказались весьма печальными: спустя 6 месяцев, за время которых происходит основное снижение веса, большинство пациентов вновь набрали сброшенную массу тела, а в течение 4 лет последующего наблюдения пациентам удавалось, в среднем, поддерживать показатели похудания всего лишь на уровне 4 фунтов, то есть около 1,8 кг (Turk и др. 2009). Наиболее важным для поддержания достигнутых показателей похудания в этой фазе оказался постоянный контакт пациентов с терапевтами, особенно теми специалистами, с которыми пациенты общались в период самого снижения массы тела (Turk и др., 2009). 

Palmeira и коллеги (2010) изучили данные касательно 142 женщин с избыточной массой тела или ожирением, которые в течение 4 месяцев участвовали в программе модификации поведения и обучения правильному питанию и физическим нагрузкам на еженедельных групповых встречах. Динамическое наблюдение за пациентками продолжалось 12 месяцев после лечения. Частота отказов от последующего лечения составила 33%. В целом, улучшение психосоциальных показателей превысило параметры снижения массы тела. Авторы заключили, что психологические программы должны фокусироваться не только на снижении веса, но и на улучшении психологического благосостояния (стp. 192). Авторы подчеркнули, что причинно-следственные связи между изменением психологических параметров и снижением веса, которые явно «переплетаются», доказать весьма непросто (стp. 192). 

Cooper и др. (2010) провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 150 женщин с ожирением с последующим наблюдением за ними в течение 3 лет. В исследовании сравнивалась когнитивно-поведенческая терапия ожирения, направленная на принятие более реалистичных изменений веса, внешнего вида и поддержание достигнутых показателей похудания, и поведенческая терапия с изменением паттернов питания и физических нагрузок, а также «управляемая самопомощь» (основанная на программе LEARN: от английского: образ жизни, физические упражнения, психологические установки, взаимоотношения и питание; стp. 712). Несмотря на то, что большинству пациенток удалось похудеть, подавляющее число субъектов вновь набрали вес со временем, а когнитивно-поведенческая терапия оказалась не лучше поведенческих методов в контексте поддержания показателей похудания во времени. Авторы сделали заключение, что «добиться стойких поведенческих изменений у лиц с ожирением крайне трудно», и считают «полученные данные достаточно четкими, чтобы поставить эффективность психологического лечения при ожирении под вопрос с этической точки зрения» (Cooper и др., 2010, стp. 712). 

Butryn и др. (2011) указали, что даже те лица, которым исходно удалось добиться успеха при снижении веса с помощью поведенческого лечения (например, установки целей, самоконтроля и стимульной регуляции поведения), «в конце концов обнаруживают, что их попытки подвергаются существенным трудностям за счет средовых влияний» (стp. 844). По этой причине авторы рекомендуют некоторым пациентам с ожирением «непрерывную» (стp. 846) профессиональную поддержку, что позволит избежать прибавки в весе. Тем не менее, в тех случаях, когда поведенческая терапия оказывается эффективной, она может привести к снижению веса на уровне 10% (Butryn и др., 2011, стp. 854). 

Вместо когнитивно-поведенческой модели как терапевтического вмешательства Armstrong и др. (2011) использовали мотивационное консультирование, которое является производным лечения зависимостей и представляет собой «рациональный, ориентированный на пациента подход к консультированию, направленный на изучение и разрешение психологической амбивалентности» (стp. 709). Авторы делают различие между понятиями целевого поведения (соблюдение диеты, физические упражнений и др.) и целевыми результатами (в данном случае, снижением веса). Они указывают на важность «первостепенного внимания к важнейшей потребности пациента»; таким образом, у пациента не возникает ощущения «пресыщенности» (стp. 709) при одновременном воздействии на различные составляющие поведения. 

Loveman и др. (2011) провели систематический описательный обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований с целью определения долгосрочной (длительностью, как минимум, 18 месяцев) клинической и финансовой эффективности многокомпонентных программ контроля веса. Авторы изучили ранее опубликованные с 1997 по 2009 гг. отчеты и выявили, что ни одно из исследований не отвечает «точным параметрам многокомпонентного подхода», оценку которого они проводили (стp. 9). Мета-анализ оказался невозможным, поскольку исследования были крайне гетерогенными. Исследования отличались характерными проблемами: определения поведенческих методик не всегда были стандартизированными, участники исследования могли получать непрерывную поддержку путем личного контакта, групповых встреч, телефонных звонков или даже через интернет; в проведении поведенческой терапии участвовали самые разные специалисты, в том числе диетологи, «консультанты по вопросам снижения веса», психологи, инструкторы ЛФК и специалисты в области поведенческой терапии (Loveman и др., 2011, стp. 26). Заключение авторов вряд ли можно назвать оптимистичным: данный многокомпонентный подход помогает взрослым лицам с ожирением и избыточной массой тела снизить вес, однако истинные показатели похудания весьма малы, и со временем пациенты вновь набирают в весе. Более того, авторы утверждают: «точно определить, какие показатели снижения веса можно считать клинически значимыми, нельзя» (см. Сводное резюме, стр. XI). Авторы выделили вмешательства, типичные для поведенческого подхода: самоконтроль поведения и прогресса (то есть наблюдение за поведением и его документирование), стимульный контроль поведения (то есть избегание некоторых ресторанов, где возможно переедание, удаление некоторых продуктов из пределов видимости), установка целей (ежедневных или еженедельных), снижение скорости приема пищи, обеспечение социальной поддержки, решение проблем, тренировка уверенности в себе, когнитивное реструктурирование (то есть модификация мыслей путем рефрейминга, замещение негативных, самоуничижающих мнений на положительные), подкрепление достигнутых изменений, профилактика рецидивов (то есть выявление причин срывов и методов борьбы с ними) и стратегии управления прибавкой в массе тела (Loveman и др., 2011, стр. 6; стр. 11-12). 

БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И РОЛЬ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ 

Как отмечено, истинные показатели похудания, которых можно достичь путем модификации образа жизни, использования лекарственных препаратов или даже когнитивно-поведенческой терапии, остаются столь малыми, что бариатрическая хирургия (шунтирование желудка, формирование Y-образного анастомоза по Ру, некоторые формы бандажирования желудка) приобретает все большую популярность. Также это связано с увеличением распространенности ожирения за последние годы и появлением у пациентов необходимости сбросить больше 5-10% избыточного веса. Многие проводимые процедуры включают или приводят к развитию мальабсорбции в силу анатомической перестройки и укорочения кишечника и/или за счет уменьшения емкости желудка (Karasu и Karasu, 2010, стр. 445-455 обзора). Несмотря на выбранный метод хирургического лечения, бариатрическая хирургия требует от пациентов большой ответственности, что связано с возможным развитием осложнений и даже смертью не только во время операции, но и после нее. Пациент должен быть достаточно мотивирован на соблюдение инструкций, в том числе обладать желанием изменить собственные пищевые привычки. Во избежание серьезных послеоперационных осложнений от пациента требуется соблюдение правил здорового образа жизни, в том числе физические упражнения, тщательный контроль питания, частый прием пищи крайне небольшими порциями, прием витаминов и минералов для коррекции вторичного дефицита после операции, отказ от продуктов с высоким содержанием углеводов, которые провоцируют развитие демпинг-синдрома (характеризуется головокружением, приливами крови, тошнотой, усилением потоотделения, болями в животе и диареей) и согласие с «длительным медицинским наблюдением» (Marcus, Kalarchian и Courcoulas, 2009, стр. 287). Пациент должен четко понимать сущность проводимого вмешательства и иметь реалистичные ожидания. Более того, почти 20% пациентов после операции ждет неизбежная прибавка в массе тела. И, тем не менее, при отсутствии других эффективных методов лечения бариатрическая хирургия в некоторых случаях является единственным вариантом коррекции морбидного ожирения или лечения пациентов с сопутствующими ожирению осложнениями. Иногда уже спустя несколько дней после операции, еще до появления признаков снижения веса, у пациентов отмечается улучшение метаболического профиля, например, нормализация контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа. Кроме этого, следующее за операцией уменьшение массы предоставляет пациентам и психологические преимущества, в том числе улучшение самооценки и восприятия собственного тела. 

В систематическом обзоре хирургических вмешательств при тяжелом (степень 3 и выше) ожирении Herpetz, Kielmann, Wolf, Hebebrand и Senf (2004) показали, что снижение избыточного веса является не только одной из целей бариатрической хирургии, но определенно точно «одним из важнейших возможных результатов лечения» (стр. 1555, 2004). В систематическом обзоре 141 исследования, посвященных лечению ожирения, Moldovan и David (2011, p. 161) сравнивали эффективность психосоциальных (11 исследований, отвечающих критериям включения) и хирургических вмешательств (7 исследований, которые отвечали критериям включения). Результаты четко показали, что хирургическое лечение при ожирении обладает большей эффективностью (стр. 166). Более того, авторы пришли к «поистине блестящему заключению», как они его назвали: хирургические вмешательства лучше психосоциальных справлялись и с паттернами дисфункционального питания, в том числе эмоционального и компульсивного переедания, неадекватными пищевыми запретами, пропусками приемов пищи и др. Особенно этот эффект оказался заметным при длительном наблюдении за пациентами в течение нескольких лет (стр. 165). Поскольку далеко не все пациенты, проходящие тот или иной метод бариатрического лечения, хорошо справляются с операцией, врачам рекомендуется учитывать необходимость более тщательного отбора пациентов, которые подходят для данного лечения и могут получить от него пользу. Marcus и др. (2009) полагают, что уточнение ожиданий пациента «абсолютно точно требует всестороннего, в том числе психологического, предоперационного обследования» (стр. 286). 

Pull (2010) и Fabricatore, Crerand, Wadden, Sarwer и Krasucki (2006) провели оценку психологических методов, которые применяются относительно пациентов, проходящих бариатрическое лечение. Несмотря на тот факт, что специалисты большинства хирургических бариатрических центров осознают важность вклада психологического скрининга, единство рекомендаций относительно его методик отсутствует. Тем не менее, в большинстве клиник проводилось психиатрическое освидетельствование, включая слабоструктурированный опрос, оценку психического статуса и заполнение анкет, таких как шкала оценки депрессии Бека. В некоторых центрах использовался опросник MMPI (Миннесотский многоаспектный личностный опросник). В целом, основные функции оценки психологического состояния до операции сводятся к отсеиванию пациентов с тяжелой психопатологией, которая может повлиять на их способность справляться со сложностями послеоперационного периода. Кроме этого, психологический скрининг позволяет отобрать пациентов, которым удастся поддерживать показатели снижения веса и улучшить психосоциальное функционирование. Ashton, Favretti и Segato, (2008) предупреждают, что опубликованные источники не позволяют точно определить, почему предоперационное психологическое тестирование «определенно точно необходимо» (стр. 1334) и «необдуманно остается неоспоримой догмой» (стр. 1334). Существует крайне мало противопоказаний для проведения операции, включая психотическое состояние или тяжелую задержку умственного развития пациента. Black, Goldstein и Mason (2003) полагают, что «… исключение пациентов, подходящих для бариатрической операции по всем параметрам, кроме психического расстройства, может быть необоснованным. ... Если отказывать субъектам в проведении операции на основании психических отклонений в анамнезе, то лишь некоторые пациенты будут подходить для данного лечения» (стр. 750). В целом, у кандидатов на проведение бариатрической операции с морбидным ожирением психиатрические симптомы, в том числе тревожные расстройства и нарушения настроения, а также пищевого поведения, например, компульсивное переедание, встречаются весьма часто. Тяжесть симптомов кажется намного более важной, чем присутствие данных симптомов само по себе. Далее, Pull (2010) и Ashton и др. (2008) показали, что психопатология, в том числе расстройства личности, обнаруженная в ходе психологического скрининга, не обязательно имеет прогностическую ценность при оценке послеоперационного снижения веса или психосоциального функционирования. Ashton и др. (2008) отмечают, что предоперационное психологическое тестирование приводит к отсрочке проведения операции у существенного числа пациентов, которые вряд ли вернуться для хирургического лечения (стр. 1331). Кроме этого, скрининг является иной формой предрассудков по отношению к лицам с ожирением (стр. 1337). Данные исследователи подчеркивают: поскольку ожирение «лишено в своей основе психологического патогенеза», неудивительно, что психологический скрининг обладает столь малой прогностической ценностью (стр. 1334), и даже рекомендуют (в отличие от Marcus и др., 2009) отказаться от практики предоперационного скрининга (стр. 1335). 

Kinzl и др. (2002) сообщают, что после бариатрической операции пациентам часто требуется психологическая поддержка, чтобы справиться с новыми паттернами питания (в ходе формирования привычки соблюдать новую диету), изменениями самооценки и риском развития клинически значимых расстройств пищевого поведения на фоне хирургического лечения. Marcus и др. (2009) сообщают, что после бариатрической операции до 49% пациентов отмечают компульсивное переедание с появлением субъективного ощущения потери контроля, хотя проявления и варьируются весьма существенно. В послеоперационный период возможна тревожность, депрессия и злоупотребление наркотическими веществами (Marcus и др., 2009, стр. 288). 

Более того, Hamad и др. (2012) отмечают, что после бариатрической операции снижается уровень в крови (и, соответственно, биодоступность) селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). После процедуры шунтирования с формированием анастомоза по Ру у пациентов, которые до операции успешно справлялись с депрессией и тревожностью, возникают рецидивы. Поскольку у данных пациентов имеется «существенный риск» снижения плазменных уровней СИОЗС и ИОЗСН, исследователи рекомендуют сотрудничество между хирургическими и психиатрическими бригадами, выбор «наиболее эффективной» дозы лекарственного препарата еще до операции, предупреждение пациента о возможном ухудшении психиатрических симптомов после вмешательства и возможную замену формы препарата на другую, например жидкую, которая имеет большую абсорбцию (Hamad и др., 2012, стр. 261). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Поскольку избыточная масса тела и ожирение обусловлены сложными взаимодействиями генетических, средовых, психосоциальных, нейроэндокринных и поведенческих факторов, специалисты, которые занимаются ведением данных состояний, должны учитывать важность многокомпонентной программы лечения, включая психологическую поддержку, независимо от степени ожирения. Похудание, а в особенности длительный контроль веса, требуют непрерывного внимания к поведенческим аспектам, что позволяет противодействовать выраженным нежелательным биологическим изменениям, которые могут привести к последующей и нередко неизбежной прибавке веса. Кроме этого, существуют психологические препятствия, такие как исчезновение мотивации со временем. Несмотря на то, что психотерапевтические мероприятия сами по себе не особенно эффективны при контроле веса, а ожирение не является истинно поведенческим или психологическим заболеванием, специалисты в области психического здоровья играют важную, хотя и вспомогательную роль при лечении пациентов с ожирением (облегченная психотерапия). В этом отличие от лечения явных психиатрических симптомов, таких как расстройства настроения или пищевого поведения. Вспомогательная роль специалистов в области психического здоровья включает: 

1. Психологическое обследование пациентов, которые желают придерживаться диеты, особенно в случае выраженного предполагаемого снижения веса, в том числе оценку паттернов пищевых расстройств, телесной дисморфии и других психиатрических симптомов, таких как депрессия или тревожность, а также оценку реалистичности целей снижения веса, то есть самого лечения; 

2. Оценку и коррекцию психологических симптомов, которые могут возникать в период соблюдения диеты, таких как депрессия, тревожность и даже психотические симптомы; 

3. Психологическое обследование (скрининг) и проведение возможных мероприятий у пациентов с тяжелыми формами ожирения до и после бариатрической операции; 

4. Помощь при использовании в ходе процесса снижения веса и, что более важно, при поддержании достигнутых результатов когнитивно-поведенческих методик, в том числе стимульного контроля, самостоятельного мониторинга изменений образа жизни, построении целей и реструктурировании негативных и самоуничижающих мыслей; 

5. Индивидуальную психодинамическую (инсайт-ориентированную) психотерапию при исследовании конфликтов, касающихся приема пищи (в том числе паттернов нарушения пищевого поведения, таких как пропуск приемов пищи, компульсивное и эмоциональное переедание, или так называемое «неправильное использование пищи»), избыточного веса и значения похудания для пациента, а также конфликтов, связанных с предубеждением и выраженной дискриминацией, с которой сталкиваются тучные пациенты. 

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ССЫЛКИ 

Abraham, C., & Michie, S. (2008). A taxonomy of behavioral change techniques used in interventions. Health Psychology , 27(3): 379-387.

Armstrong, M.J., Mottershead, T.A., Ronksley, P.E., Sigal, R.J., Campbell, T.S., & Hemmelgarn, B.R. (2011). Motivation interviewing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Obesity Reviews, 12(9): 709-23.

Ashton, D., Favretti, F., & Segato, G. (2008) Preoperative psychological testing—another form of prejudice. Obesity Surgery, 18(10): 1330-37.

Beutel, M., Thiede, R., Wiltink, J., & Sobez, I. (2001).Effectiveness of behavioral and psychodynamic in-patient treatment of severe obesity–first results from a randomized study.International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. 25(Supplement 1): S96-98.

Black, D.W., Goldstein, R.B., & Mason, E.E. (2003). Psychiatric diagnosis and weight loss following gastric surgery for obesity. Obesity Surgery, 13(5): 746-51.

Bray, G.A. (2004). Obesity is a chronic, relapsing neurochemical disease. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 28(1): 34-38.

Brownell, K.D. (1982). Obesity: understanding and treating a serious, prevalent, and refractory disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50(6): 820-40.

Bruch, H. (1952). Psychological Aspects of Reducing. Psychosomatic Medicine, 14(5): 337-346.

Bruch, H. (1969). Obesity and orality. Contemporary Psychoanalysis, 5: 129-143.

Butryn, M.L., Webb, V, & Wadden, T.A. (2011). Behavioral treatment of obesity. Psychiatric Clinics of North America, 34: 841-859.

Cooper, A, Doll, A.H., Hawker, D.M., Byrne, S, Bonner, G., Eeley, E.,O’Connor, M.E., & Fairburn, C. G. (2010). Testing a new cognitive behavioral treatment for obesity: a randomized controlled trial with three-year-follow-up. Behavior Research & Therapy, 48: 706-713.

Cooper, Z., Fairburn, C.G., & Hawker, D.M. (2004). Cognitive-behavioral treatment of obesity. New York: The Guilford Press,

Council on Scientific Affairs (1988). Treatment of obesity in adults: Journal of the American Medical Association, 260(17): 2547-51.

DeNoon, D.J. (2012, July). Belviq, Qsymia: New weight loss drugs compared: What you need to know about new weight loss drugs Belviq and Qsymia. WebMD Health News. Retrieved from: http://www.webmd.com/diet/news/20120718/qsymia-belviq-new-weight-loss-drugs-compared

Devlin, M.J. (2007). Is there a place for obesity in DSM-V? International Journal of Eating Disorders, 40(Supplement): S83-S88.

Devlin, M.J., Yanovski, S.Z., & Wilson, G.T. (2000). Obesity: What mental health professionals need to know. American Journal of Psychiatry, 157(6), 854-866.

Ebberling, C.B., Swain, J.F., Feldman, H.A., Wong, W.W., Hachey, D.L., Garcia-Lago, E., & Ludwig, D. S. (2012). Effects of dietary composition on energy expenditure during weight-loss maintenance. Journal of the American Medical Association, 307(24): 2627-2634.

Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults (1998). Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. American Journal of Clinical Nutrition, 68(4): 899-917.

Fabricatore, A.N., Crerand, C.E., Wadden, T.A., Sarwer, D.B., & Krasucki, J.L. (2006) How do mental health professionals evaluate candidates for bariatric surgery? Survey results. Obesity Surgery, 16(5): 567-73.

Friedman, J.M. (2003). A war on obesity, not the obese. Science, 299(5608), 856-858.

Friedman, J.M. (2009). Leptin at 14 years of age: an ongoing story. American Journal of Clinical Nutrition, 89 (Supplement), 973S-979S.

Garaulet, M., & Pe´rez de Heredia, F. (2009). Behavioral therapy in the treatment of obesity (I): new directions for clinical practice. Nutricion Hospitalaria, 24(6): 629-39.

Gever, J. (Ed.). Obesity rejected as a psychiatric diagnosis in DSM-5 American Psychiatric Association Task Force. Retrieved from: Http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/APA/20381

Hamad, G.G., Helsel, J.C., Perel, J.M., Kozak, G.M., McShea, M.C., Hughes, C., Confer, A.L., Sit, D.K., McCloskey, C.A., Wisner, K.L. (2012). The effect of gastric bypass on the pharmacokinetics of serotonin reuptake inhibitors. American Journal of Psychiatry, 169(3): 256-63.

Herpetz, S., Kielmann, R., Wolf, A.M., Hebebrand, J., & Senf, W. (2004). Do psycho-social variables predict weight loss or mental health after obesity surgery? A systematic review. Obesity Research 12(10): 1554-69.

Hirsch, J. (2003). Obesity: Matter over mind? The Dana Foundation.Retrieved from: http://www. dana.org/printerFriendly.aspx?id_2908

Karasu, S.R. (2012). Of mind and matter: psychological dimensions in obesity. American Journal of Psychotherapy, 66(2): 111-128.

Karasu, S.R., & Karasu, T.B. (2010). The gravity of weight: A clinical guide to weight loss and maintenance. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing, Inc.

Keys, A. (1965) The management of obesity. Minnesota Medicine, 48, 1329-1331.

King, G.A., Herman, C.P., & Polivy, J. (1987). Food perception in dieters and non-dieters. Appetite, 8(2): 147-158.

Kinzl, J.F. (2010) Morbid obesity: significance of psychological treatment after bariatric surgery. Eating and Weight Disorders, 15(4): e275-280.

Kreier, F. (2010). To be, or not to be obese–that’s the challenge: a hypothesis on the cortical inhibition of the hypothalamus and its therapeutic consequences. Medical Hypotheses, 75(2): 214-217.

Levin, B.E. (2004). The drive to regain is mainly in the brain. American Journal of Physiology Regulatory Integrative and Comparative Physiology, 287(6), R1297-1300.

Lo Presti, R., Lai, J, Hildebrandt, T., & Loeb, K.L. (2010). Psychological treatments for obesity in youth and adults. Mount Sinai Journal of Medicine, 77(5): 472-87.

Loveman, E., Frampton, G.K., Shepherd, J., Picot, J., Cooper, K., Bryant, J. Welch, K. & Clegg, A.  (2011). The clinical effectiveness and cost-effectiveness of long-term weight management schemes for adults: a systematic review. Health Technology Assessment, 15(2): 1-182.

Lowe, M.R., & Timko, C.A. (2004) Dieting: really harmful, merely ineffective or actually helpful? British Journal of Nutrition, 92 (Supplement 1): S19-S22.

Marcus, M.D., Kalarchian, M.A., & Courcoulas, A.P. (2009). Psychiatric evaluation and follow-up of bariatric surgery patients. American Journal of Psychiatry, 166(3): 285-91.

Moldovan, A.R., David, D. (2011). Effect of obesity treatments on eating behavior: psychosocial interventions versus surgical interventions.A systematic review. Eating Behaviors, 12: 161-167.

Moroshko, I., Brennan, L., & O’Brien, P. (2011). Predictors of dropout in weight loss interventions: a systematic review of the literature. Obesity Reviews, 12(11): 912-934.

Murawski, M.E., Milsom, V.A., Ross, K.M., Rickel, K.A., DeBraganza, N., Gibbons, L.M., & Perri, M.G. (2009). Problem solving, treatment adherence, and weight-loss outcome among women participating in lifestyle treatment for obesity. Eating Behaviors, 10(3): 146-151.

Palmeira, A.L., Branco, T.L., Martins, S.C., Minderico, C.S., Silva, M.N., Vieria, P.N., Barata, J.T., Serpa, S.O., Sardinha, L.B., Teixeira, P.J. (2010). Changes in body image and psychological well-being during behavioral obesity treatment: associations with weight loss and maintenance. Body Image, 7: 187-193.

Paul-Ebhohimhen, V., & Avenell, A. (2009). A systematic review of the effectiveness of group versus individual treatments for adult obesity. Obesity Facts, 2(1): 17-24.

Phelan, S., & Wadden, T.A. (2002). Combining behavioral and pharmaceutical treatments for obesity. Obesity Research, 10(6): 560-574.

Power, M.L., & Schulkin, J. (2009). The Evolution of Obesity. Baltimore, M.D.: The Johns Hopkins Press.

Pull, C.B. (2010). Current psychological assessment practices in obesity surgery programs: what to assess and why. Current Opinions in Psychiatry, 23(1): 30-36.

Puhl, R.M., & Brownell, K.D. (2001). Bias, discrimination, and obesity. Obesity Research, 9, 788-805.

Rand, C.S.W., & Stunkard, A.J. (1983). Obesity and psychoanalysis: treatment and four-year followup. American Journal of Psychiatry, 140(9): 1140-1144.

Rozin, P. (1996). Sociocultural influences on human food selection. In: E.D Capaldi (Ed.), Why we eat what we eat: the psychology of eating (pp. 233-263). Washington, D.C.: American Psychological Association.

Rowland, C.V., Jr. (1968). Psychotherapy of six hyperobese adults during total starvation. Archives of General Psychiatry, 18(5): 541-548.

Saguy, A.C., & Riley, K.W. (2005) Weighing both sides: morality, mortality, and framing contests over obesity. Journal of Health Politics, Policy, and Law, 30(5), 869-921.

Shah, N.R., & Braverman, E.R. (2012). Measuring adiposity in patients: the utility of body mass index (BMI), percent body fat, and leptin. PLoS One, 7(4): e33308 (1-9) 10.1371/journal. pone.0033308. Retrieved from: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2 Fjournal.pone.0033308#references

Shaw, K, O’Rourke, P., Del Mar, C., & Kenardy, J. (2005). Psychological interventions for overweight and obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews. 18(2): CD003818.

Sniehotta, F.F., Dombrowski, S.U., Avenell, A. Johnston, M., McDonald, S., Murchie, P. Ramsay, C.R., Robertson, K. , & Araujo-Soares, V. (2011). Randomized controlled feasibility trial of an evidenced-informed behavioural intervention for obese adults with additional risk factors. PLoS One (Public Library of Science), 6(8): e23040. 10.1371/journal.pone.0023040. Retrieved from: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0023040

So¨ dlerlund, A., Fischer, A., & Johansson, T. (2009). Physical activity, diet and behavior modification in the treatment of overweight and obese adults: a systematic review. Perspectives in Public Health, 129(3): 132-142.

Stunkard, A.J. (1957). The dieting depression: incidence and clinical characteristics of untoward responses to weight reduction regimens, The American Journal of Medicine, 23, 77-86.

Stunkard, A.J. (1958) The management of obesity. New York State Journal of Medicine, 58: 79-87.

Stunkard, A.J. (1959). Eating patterns and obesity. Psychiatric Quarterly, 33: 284-295.

Stunkard, A.J., LaFleur, W.R., & Wadden, T.A. (1998) Stigmatization of obesity in medieval times: Asia and Europe. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 22: 1141-1144.

Stunkard, A.J., & McLaren-Hume, M. (1959). The results of treatment for obesity: a review of the literature and report of a series. AMA Archives of Internal Medicine, 103(1): 79-85.

Stunkard, A.J., & Rush, J. (1974). Dieting and depression reexamined. Annal of Internal Medicine, 81, 526-533.

Taubes, G. (2007) Good calories, Bad Calories: challenging the conventional wisdom on diet, weigh control, and disease. N.Y.: Alfred A. Knopf.

Tsai, A.G., & Wadden, T.A. (2009). Treatment of obesity in primary care practice in the United States: a systematic review. Journal of General Internal Medicine, 24(9): 1073-79.

Turk, M.W., Yang, K, Hravnak, M., Sereika, S.M., Ewing, L.J., & Burke, L.E. (2009) Randomized clinical trials of weight loss maintenance: a review. Journal of Cardiovascular Nursing. 24(1): 58-80.

Wadden, T.A., Brownell, K.D., & Foster, G.D. (2002). Obesity: responding to the global epidemic. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3): 510-525.

Wadden, T.A., & Phelan, S. (2002). Behavioral Assessment of the Obese Patient. In T.A. Wadden, & A.J. Stunkard (Eds.), Handbook of Obesity Treatment, (pp. 186-226). New York: The Guilford Press.

Wansink, B. (2006). Mindless eating: why we eat more than we think. New York: Bantam Books.

Wiltnik, J., Dippel, A., Szczepanski, M., Thiede, R., Alt, C., & Beutel, M.E. (2007) Long-term weight loss maintenance after inpatient psychotherapy of severely obese patients based on a randomized study: predictors and maintaining factors of health behavior. Journal of Psychosomatic Research, 62(6): 691-698.

Yilmaz, J., Povey, L., & Dalgliesh, J. (2011). World Health Organization, BMI Classification: Adopting a psychological approach to obesity. Nursing Standards, 25(21): 42-46. Retrieved from: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage_intro_3.html

Похожие статьи:

  A.D. Miras, С. W. le Roux, C. W. (Mechanisms underlying weight loss after bariatric surgery) Nat Rev. Gastroenterol. Hepatol, 9 July 2013; doi:10.1038/nrgastro.2013.119...
«Бедные дети в Африке были бы счастливы, получив такой ужин» - эту фразу всегда использовала моя мама, когда я оставлял что-то на тарелке. Мне потребовалось сорок лет и шунтирование желудка, чтобы понять, что мое ожирение никак не поможет этим детям. Теперь я отправляю деньги на благотворительность; это гораздо лучше для всех нас»....
Хирургия лишнего веса это лечение последней инстанции и прибегать к нему можно лишь в случае, когда все остальные традиционные способы похудения оказались безуспешными. Поэтому если вы не пробовали худеть под контролем профессионального диетолога или не занимались спортом по специальной программе, то вам следует попробовать эти способы прежде, чем прибегать к хирургическому лечению....
Проверьте себя....
Практические советы....

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

ИП Феденко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-006526 от 21.08.2013г.
приложение № ЛО-77-006526 от 21.08.2013
ИП Евдошенко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-014050 от 24.03.2017г.
приложение № ЛО-77-014050 от 24.03.2017г.
КОНСУЛЬТАЦИИ:
Москва
м.Каховская
Малая Юшуньская дом 3