Механизмы снижения веса после бариатрической операции

26 июля 2013 - Администратор

 

A.D. Miras, С. W. le Roux, C. W.

(Mechanisms underlying weight loss after bariatric surgery)

Nat Rev. Gastroenterol. Hepatol, 9 July 2013; doi:10.1038/nrgastro.2013.119

Общие сведения

Клиническая эффективность бариатрической хирургии вдохновляет на научное исследование желудочно-кишечного тракта как крупного эндокринного органа. Доказано, что воздействие на анатомию пищеварительной системы в ходе операции существенно влияет на физиологические и метаболические процессы, контролирующие массу тела и гликемию. Наиболее распространенными бариатрическими хирургическими процедурами является шунтирование желудка, наложение регулируемого желудочного бандажа и рукавная гастропластика. Несмотря на то, что целью разработки данных процедур изначально являлось ограничение потребления пищи и формирование мальабсорбции питательных веществ, наблюдения доказывают: вклад данных факторов в снижение веса минимален. Вместо этого, хирургические вмешательства позволяют снизить вес за счет уменьшения аппетита, ускорения насыщения во время приема пищи и изменения пищевых предпочтений и энергетических затрат. В настоящем отчете нами были изучены данные механизмы, а также их медиаторы. Можно надеяться, что их углубленное изучение позволит оптимизировать и индивидуализировать хирургические методики, разработать одинаково эффективные и безопасные нехирургические мероприятия по снижению веса, а также лучше понять саму патофизиологию ожирения.

Введение

Первые бариатрические хирургические процедуры были разработаны в 1950-х гг. В то время хирурги пытались достичь снижения веса с помощью методик, которые либо ограничивают количество потребляемой пищи, либо приводят к недостаточному поступлению в организм калорий. Проверку временем прошли три хирургические техники: желудочное шунтирование с наложением Y-образного анастомоза по Ру, наложение регулируемого лапароскопического бандажа желудка и билиопанкреатическое шунтирование (с/без выключения 12-перстной кишки). Две первые методики до сих пор активно применяются по всему миру.

При желудочном шунтировании желудок разделяется на верхний желудочный карман, объем которого составляет 15-30 мл,инижний,остаточный желудочный сегмент (Рисунок После этого формируется гастроеюнальный Y-образный анастомоз по Ру между желудочным карманом и средними отделами тощей кишки1. Целостность кишечника восстанавливается с помощью еюно-еюнального анастомоза между выключенной билиопанкреатической петлей и алиментарной петлей, который накладывается на 75-150 см дистальнее желудочно-кишечного анастомоза1. Остаточный желудочный карман не иссекается, однако пища в него более не поступает. Тем не менее, сохраняется отток неразведенных секретов желудка, поджелудочной железы и желчных путей в билиопанкреатический рукав, а их смешивание с пищей происходит в области еюно-еюнального анастомоза1. Техника лапароскопического бандажирования желудка включает наложение регулируемого пластикового или силиконового кольца вокруг проксимального отдела желудка непосредственно под гастроэзофагеальным соединением, что формирует небольшой проксимальный карман2. Объем жидкости в кольце регулируется путем инъекций через подкожный порт. Билиопанкреатическое шунтирование включает резекцию желудка с формированием желудочного кармана объемом 400 мл3. Тонкий кишечник рассекается на 250 см проксимальнее илеоцекального клапана, а алиментарный рукав сшивается с желудочным карманом, формируя гастроэнтероанастомоз 3. Анастомоз также формируется между выключенным билиопанкреатическим рукавом и алиментарным сегментом на 50 см проксимальнее илеоцекального клапана3. Выключение 12-перстной кишки, которое традиционно используется при лечении «крайне тучных» пациентов, может проводиться в два этапа3; рукавная гастропластика проводится путем удаления латеральных (70-80%) отделов желудка и, после достижения удовлетворительных показателей снижения веса, дополнительно осуществляется хирургическое билиопанкреатическое шунтирование. В последнее десятилетие существенно увеличилась популярность РГ как одномоментной процедуры, что связано с ее относительной простотой и хорошими клиническими результатами, по сравнению с другими хирургическими бариатрическими техниками.4

Рисунок 1.
a - желудочное шунтирование
b -бандажирование желудка
c - рукавная гастропластика

Желудочное шунтирование, бандажирование желудка и рукавная гастропластика являются наиболее распространенными хирургическими процедурами и обуславливают снижение веса на уровне 20-35% от общей массы тела, а также поддержание полученных результатов5,6. Существенным моментом является клиническое улучшение течения состояний, связанных с ожирением, в том числе метаболических, сердечно-сосудистых, респираторных, репродуктивных, скелетно-мышечных и почечных заболеваний, а также сокращение общей летальности и смертности на фоне сердечно-сосудистой патологии.7-9

Несмотря на то, что первые бариатрические процедуры получили отрицательные отзывы на фоне высокой частоты развития серьезных осложнений, риск современных лапароскопических вмешательств существенно сократился и считается приемлемым с точки зрения преимуществ для здоровья пациентов. Общая частота ранней смертности после бариатрических операций в современных центрах с высокой пропускной способностью не превышает 0,3% и соответствует таковой при лапароскопической холецистэктомии .10

Целью данного обзора является изучение механизмов снижения веса на фоне бариатрических операций. Основное внимание уделяется сведениям, полученным в ходе обсервационных и механистических исследований эффектов желудочного шунтирования (Рисунок 2), бандажирования желудка и рукавной гастропластики (Таблицы 1 и 2) у животных и человека.

Ключевые моменты

  • Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом снижения веса и долгосрочного поддержания полученных результатов. Самыми распространенными процедурами является лапароскопическое шунтирование желудка, наложение регулируемого желудочного бандажа и рукавная гастропластика.
  • Бариатрическая хирургия улучшает течение сопутствующих ожирению состояний и снижает общую смертность, а летальность на фоне сердечно-сосудистой патологии.
  • Шунтирование желудка обеспечивает сокращение аппетита, увеличение чувства насыщения, изменение пищевых предпочтений и увеличение энергетических затрат, обусловленных приемом пищи.
  • Сокращение аппетита на фоне наложения регулируемого желудочного бандажа скорее всего связано с сокращением аппетита, что опосредовано вагусными сигнальными механизмами.
  • Некоторые клинические и физиологические эффекты рукавной гастропластики аналогичны желудочному шунтированию.
  • Понимание механизмов действия данных процедур позволит ускорить их оптимизацию и разработку инновационных и, как можно надеяться, более безопасных лекарственных препаратов для лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа.

Прием пищи и связанные с ним механизмы

Мероприятия по модификации образа жизни в виде низкокалорийных диет способны весьма эффективно вызывать снижение веса. Однако 80-90% пациентов не удается длительно поддерживать достигнутые показатели, что связано с включением мощных, эволюционно сформировавшихся компенсаторных механизмов, которые препятствуют падению запасов жировой ткани в организме ниже предустановленных параметров11. Придерживаясь низкокалорийной диеты, пациенты обычно жалуются на повышение аппетита, невозможность насытиться и пристрастие к жирной и сладкой пище, богатой энергией12-13.

Подобные явления существенно отличаются от пищевого поведения после бариатрической операции. В целом, пациенты сообщают о снижении чувства голода, а насыщение во время приема пищи наступает быстрее14,15. Несмотря на то, что исходно данные процедуры разрабатывались для механического и, следовательно, калорийного ограничения, пациенты редко жалуются на сопутствующие этому симптомы. Ограничение калорийности обычно приводит к компенсаторному увеличению потребления богатой энергией пищи13, однако после ЖШ ни у пациентов, ни у животных этого не отмечается16-17.

Дополнительным доказательством отсутствия вклада ограничений служат ответы организма на сокращение количества калорий после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики. Когда организм человека или животных теряет избыточный вес на фоне осложнений хирургического вмешательства или экспериментальных манипуляций, данный эффект в конечном счете компенсируется до исходного уровня за счет увеличения количества потребляемой пищи18. Данный этап после операции позволяет организму набрать вес и соответствовать определенным весовым параметрам. Интересно, что в случае неудачного проведения операции у пациентов и животных, когда исходно потерянные килограммы возвращаются вновь, потребление калорий может соответствовать предоперационному уровню, несмотря на то, что размер желудочного кармана существенно не увеличивается.

Гипоталамическая сигнальная система19-20

Дугообразное (аркуатное) ядро гипоталамуса состоит из двух групп нейронов с противоположными эффектами. Первая группа клеток синтезирует пептиды—производные проопиомеланокортина, среди которых можно выделить меланоцит-стимулирующий гормон, действующий на перивентрикулярное ядро, латеральные отделы гипоталамуса и вентромедиальное ядро через рецепторы меланокортина 4 (рецепторы MC4R), что сопровождается снижением количества потребляемой пищи и увеличением энергозатрат. Вторая группа нейронов синтезирует нейропептид Y, агути-связанный белок (АСБ) и у-аминомасляную кислоту, которые увеличивают количество потребляемой пищи и снижают энергетические затраты за счет подавления проопиомеланокортина, а также за счет влияния на перивентрикулярное ядро, латеральные отделы гипоталамуса, вентромедиальное и дорсомедиальное ядро. Дугообразное ядро также находится в прямом контакте с кровью, что обеспечивает его ответ на питательные вещества и циркулирующие гормоны желудочно-кишечного тракта.21

Непосредственная оценка экспрессии проопиомеланокортина, АСБ и нейропептида Y на животных моделях желудочного шунтирования до настоящего времени не проводилась. У крыс после проведения рукавной гастропластики экспрессия АСБ оставалась неизменной, по сравнению с имитацией хирургического вмешательства, тогда как у крыс, которые получали одинаковое с животными, прошедшими рукавную гастропластику, питание экспрессия данного вещества увеличивалась18. Это позволяет сделать предположение, что при ограничении калорийности питания крысы испытывают голод, тогда как после рукавной - нет. Тем не менее, в том же самом эксперименте изменения экспрессии проопиомеланокортина или нейропептида Y после рукавной гастропластики не отмечались. Показано, что у человека желудочное шунтирование эффективно вызывает снижение веса даже у пациентов с гетерозиготными мутациями гена MC4R22. Следовательно, на данный момент существует немного доказательств, что желудочное щунтирование или рукавная гастропластика снижают предустановленные значения массы тела за счет изменения экспрессии ключевых сигнальных молекул в ядрах гипоталамуса.

Разъяснить этот вопрос поможет непосредственное изучение экспрессии данных пептидов на животных моделях желудочного шунтирования в сравнении с группами имитации хирургического вмешательства у животных, получающих сходное питание, или животных соответствующего веса после проведения бандажирования желудка. Тем не менее, возможность разработки новых фармакологических препаратов исходя из результатов подобных исследований все еще остается под вопросом, особенно учитывая тот факт, что ранее применявшиеся лекарства для лечения ожирения центрального действия обладают существенными побочными эффектами (например, римонабант, который в настоящее время изъят с рынка23) за счет действия на множество рецепторов и участков головного мозга.

Гормоны желудочно-кишечного тракта и лептин

После желудочного шунтирования и рукавной гастропластики изменяется передача сигналов от пищеварительного тракта к гипоталамусу и стволу головного мозга. Постпрандиальное высвобождение анорексигенного гомона пептида YY (nYY) после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики существенно увеличивается, тогда как после бандажирования желудка или на фоне ограничения калорийности пищи этого не происходит12,14,24,25. nYY высвобождается из L-клеток дистальных отделов тонкого кишечника после приема пищи пропорционально количеству поглощенных калорий и действует на дугообразное ядро гипоталамуса, снижая потребность в приеме пищи. Кроме этого, через вагусные афферентные окончания nYY действует на ядро солитарного тракта, сигнализируя о насыщении. Сообщается, что nYY увеличивает энергетические затраты и замедляет опорожнение желудка.27 У пациентов с повышенными уровнями nYY после желудочного шунтирования отмечается более выраженное снижение массы тела28,29. На фоне блокировки высвобождения nYY с помощью октреотида после желудочного шунтирования у человека и крыс отмечается усиленное потребление пищи. После бандажирования желудка подобное не отмечается14. Исследования механизма действия у грызунов также показали физиологическую важность nYY. Снижение веса у нокаутных по гену nYY мышей после одного из вариантов желудочного шунтирования оказалось меньше, чем у немутантных мышей, прошедших ту же операцию 30.

Ответы на глюкагоноподобный пептид 1 (mm) после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики аналогичны таковым для nYY31. mm секретируется L-клетками тонкого кишечника совместно с nYY в более высоких концентрациях в дистальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике. Он действует на рецепторы mm, расположенные, помимо всего прочего, в гипоталамусе, полосатом теле, стволе головного мозга и черной субстанции32. Высвобождение пептида происходит в ответ на прием пищи и сопровождается сокращением потребности в ней за счет влияния на гипоталамус и ствол головного мозга33. mm замедляет опорожнение желудка, подавляет высвобождение глюкагона и действует на поджелудочную железу, усиливая выделение инсулина (инкретиновый эффект) 34. Необходимость mm для снижения веса на фоне рукавной гастропластки остается под вопросом, поскольку процедура является одинаково эффективной как у нокаутных по гену mm мышей, так и у немутантных видов35.

Возможно, что за существенное увеличение концентрации nYY и mm после желудочного шунтирования отвечает быстрое поступление питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки36. При отсутствии укорочения тонкого кишечника после рукавной гастропластики увеличение уровней данных гормонов желудочно-кишечного тракта может быть связано с быстрым опорожнением желудка37. Тем не менее, данные факты, возможно, являются лишь частью общей картины, поскольку воздействие пищи на чувствительные рецепторы проксимальных отделов тонкого кишечника может сигнализировать о высвобождении гастроинтестинальных пептидов в дистальных его отделах38. Подъем уровня гормонов желудочно-кишечного тракта отмечается уже через несколько дней после желудочного шунтирования и сохраняется, по крайней мере, на десятилетие после операции. 39

Рисунок 2. Схематичное отображение физиологических механизмов, лежащих в основе снижения веса и улучшения показателей гликемии после операции шунтирования желудка, которая изучена лучше всего по сравнению с другими доступными хирургическими процедурами. Анатомическая перестройка желудочно-кишечного тракта является основой для изменения механизмов передачи сигналов в головной мозг, печень, поджелудочную железу и жировую ткань, а также и другие ткани.

Сигналы, возникающие в пищеварительном тракте, передаются к органам-мишеням через нервные пути (непрерывные голубые линии) и/или через кровоток (прерывистые голубые линии). Конечным результатом является уменьшение чувства голода и ускорение насыщения, сдвиг пищевых предпочтений в сторону отказа от высококалорийной пищи, увеличение количества энергии, затрачиваемой организмом на переваривание и усвоение пищи, сокращение воспаления и улучшение гликемического контроля. Знак вопроса поставлен перед физиологическими эффектами желудочного шунтирования и указывает либо на противоречивость результатов опубликованных исследований, либо на то, что данный механизм до сих пор изучается.

Грелин представляет собой пептид, который вырабатывается X/A-подобными клетками дна желудка в период голодания и действует на рецепторы-стимуляторы секреции гормона роста40. Неактивный грелин (дезацил-грелин) активируется до ацил-грелина в желудке под действием фермента грелин-О-ацетилтрансферазы41 . Уровень грелина после приема пищи снижается. При этом наибольший супрессивный эффект отмечается у углеводов, чем у белков и липидов42. Грелин стимулирует нейропептид Y-АСБ нейроны дугообразного ядра43, а также действует через блуждающий нерв и ствол мозга, что сопровождается увеличением потребления пищи.44 Уровни грелина после рукавной гастропластики снижаются45, после бандажирования желудка увеличиваются15, а после желудочного шунтирования либо снижаются, либо повышаются, либо остаются неизменными46,47. Несоответствие результатов проведения желудочного шунтирования может быть обусловлено измерением уровня различных форм гормона (активной или неактивной), а также присущими любой лаборатории сложностями при манипуляции и определении концентрации грелина48. В случае рукавной гастропластики возможно даже, что грелин не является основным физиологическим фигурантом, поскольку данная процедура одинаково эффективна как у мышей с дефицитом грелина, так и у нормальных животных .

Хирургическое и нехирургическое ограничение количества поступающих в организм калорий вызывает уменьшение массы жировой ткани и снижение плазменных уровней лептина12,50. В последнем, но не в первом случае это сопровождается гиперфагией. Это позволяет предположить, что дополнительных физиологических изменений после операции вполне достаточно для компенсации снижения уровня лептина14. У животных моделей рукавной гастропластики меньшение экспрессии рецепторов лептина после операции и на фоне соответствующих ей паттернов питания происходило одинаково. Следовательно, операция не превосходит по эффекту влияния на чувствительность к лептину центрального генеза.18

В целом, данных о том, что ГПП1 и ПYY являются важными медиаторами снижения веса после желудочного шунтирования вполне хватает. Однако в случае рукавной гастропластки доказательств этого недостаточно. Было бы интересно узнать, возможно ли воспроизведение экспериментов с «выключением» генов грелина и рецепторов ГПП1 на грызунах, прошедших рукавную гастропластки, другими исследователями.

Кроме этого, хотелось бы выяснить, включаются ли у этих животных компенсаторные механизмы, препятствующие эффектам «выключения» генов, например в виде усиления секреции ПYY, что приводило бы к сходному с немутантными видами снижению веса. Результаты подобных экспериментов могли бы не только дополнить, но и направить исследования по разработке лекарственных препаратов, в которых изучается использование гормонов желудочно-кишечного тракта и/или препаратов инкретина для лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа.

Вагусные сигнальные механизмы

Блуждающий нерв является основной сигнальной передаточной системой между кишечником и головным мозгом и важным регулятором потребления пищи и массы тела. Наличие питательных веществ в тонком кишечнике приводит к высвобождению гормонов желудочно-кишечного тракта, которые проявляют часть своих физиологических эффектов через блуждающий нерв51. И действительно, сохранение волокон блуждающего нерва во время операции у животных моделей желудочного шунтирования сопровождалось более выраженным и более устойчивым снижением массы тела52. В исследованиях операции желудочного шунтирования у человека давление, создаваемое в проксимальной алиментарной петле с помощью баллона объемом 20 мл, определяло количество потребляемой пищи53. Таким образом, быстрый переход пищи от пищевода через небольшой желудочный карман может запускать вагусные сигнальные механизмы алиментарной петли, что вызывает сокращение потребления пищи. В противоположность гипотезе о важности блуждающего нерва при желудочном шунтировании селективная ваготомия печеночной его ветви на моделях данного хирургического вмешательства у крыс не оказывала эффекта на потребление пищи, массу тела и метаболический контроль54. Тем не менее, другие ветви блуждающего нерва, иннервирующие тонкий кишечник, в данном эксперименте затронуты не были и, возможно, что именно они могли частично отвечать за изменение потребления пищи.

Если говорить о бандажировании желудка, то механизмы действия данной процедуры еще предстоит выяснить. В рандомизированном слепом перекрестном исследовании бандажи либо полностью наполнялись жидкостью, либо частично или полностью опорожнялись15. При оптимальной регулировке бандажа пациенты сообщали о существенном снижении чувства голода до завтрака и более выраженном чувстве насыщения после него, в отличие от частичного или полного опорожнения бандажа. Данное исследование одно из немногих обеспечивает понимание механизмов действия бандажирования желудка и позволяет предположить, что данная процедура не является рестриктивной, а обеспечивает снижение голода и увеличение насыщения через нервные механизмы. Дополнительным доказательством данной гипотезы служит исследование на животных, в котором наполнению желудочного бандажа воздухом сопутствовала стимуляция афферентных волокон блуждающего нерва и увеличение экспрессии белка fos в ядре солитарного тракта ствола головного мозга, которое, как известно, влияет на потребление пищи и массу тела.55

Исследования транзита пищи по ЖКТ также показали: несмотря на увеличение времени перемещения пищи между пищеводом и нижними отделами желудка56, задержки опорожнения органа не происходит57,58. Давление, возникающее внутри полости желудка, считается оптимальным на уровне 25-30 мм рт.ст.59 Интересно, что достичь такого давления можно только при превышении некоего «порогового» объема жидкости в бандаже, который варьируется между пациентами и бандажами разных типов. Дополнительное введение жидкости в бандаж приводит к быстрому линейному увеличению давления в просвете желудка, что, в конечном итоге, вызывает побочные эффекты нежелательного механического ограничения и рвоту. В большинстве исследований изменения уровней анорексигенного ПYY и ГПП1 после бандажирования не происходило14,24,50. Следовательно, имеющиеся сведения позволяют предположить, что повышение внутрипросветного давления в желудке, возникающее на фоне бандажирования желудка, может быть ключевым моментом в передаче сигналов о снижении чувства голода в гипоталамус и ствол головного мозга, а его значений достаточно для уравновешивания орексигенных эффектов грелина плазмы, уровни которого в некоторых исследованиях бандажирования желудка, как упоминалось выше, повышаются. Рестриктивные факторы не являются механизмами снижения веса, а представляют собой осложнение, которого следует избегать.

В заключение, небольшое количество имеющихся данных позволяет предположить, что при бандажировании желудка ключевыми моментами снижения потребления пищи и массы тела являются, возможно, вагусные сигнальные механизмы. Вклад блуждающего нерва в снижение массы тела после желудочного шунтирования и рукавной гастропластки до сих пор изучен недостаточно полно.

Механические факторы

Данные о влиянии размера желудочного кармана и соустья в случае желудочного шунтирования и объема желудочного рукава при рукавной гастропластике на прием пищи и массу тела весьма противоречивы. В настоящее время, согласия по данному вопросу достичь не удалось, поскольку некоторые исследования показывают, что чем больше объем желудочного кармана и диаметр его выходного отверстия, тем меньше показатели снижения веса (у человека и животных моделей) 60-62, в то время как другие исследователи корреляции между этими параметрами не обнаруживают19,62,63.  Подобные несоответственные результаты получены относительно объема желудочного кармана при рукавной гастропластике64-67.  Несмотря на то, что полученные различия частично могут быть обусловлены разнообразием методов, используемых для измерения объема желудка, характеристиками пациентов и другими важными переменными, отсутствие четкой взаимосвязи между объемом желудочного кармана и снижением веса позволяет предположить минимальность физиологической роли данного компонента или даже полное ее отсутствие.

При отсутствии пилорического отдела желудка можно предположить, что опорожнение желудочного кармана после желудочного шунтирования будет происходить быстрее. Некоторые исследования показывают достоверность вышеуказанного факта36,68, который и отвечает за быстрое поступление питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки и усиленное высвобождение гормонов ЖКТ. В других же исследованиях подобное явление не отмечается вовсе,69,70 либо ускорение опорожнения желудка касается только жидкой пищи71. Вопреки очевидному, опорожнение желудка и транзит питательных веществ по кишечнику после рукавной гастропластики кажется более быстрым37,72-74, за исключением одного исследования, где был сохранен антральный отдел желудка75. Механизмы, лежащие в основе данного явления, остаются непонятными, однако могут включать формирование очень высокого давления в просвете остаточного желудочного сегмента, иссечение желудочного пейсмекера во время операции, а также гормональные и нейрональные сигнальные механизмы. Как бы то ни было, наблюдаемое быстрое опорожнение желудка и ускорение моторики кишечника позволяют объяснить сходство интенсивности высвобождения анорексигенных гормонов кишечника после рукавной гастропластки и желудочного шунтирования.

Учитывая лишь ассоциативный характер вышеуказанных данных, имеется потребность в проведении рандомизированных контролируемых клинических исследований и механистических экспериментов на животных моделях желудочного шунтирования и рукавной гастропластки, которые позволили бы изучить влияние размеров желудочного кармана и стомы, объема желудочного рукава и скорости опорожнения на аппетит и чувство насыщения, выработку гормонов ЖКТ, потребление пищи и массу тела. Тем не менее, подтвердить вклад упомянутых механических факторов в снижение массы тела после бандажирования желудка какими-либо данными пока невозможно.

Мальабсорбция калорий

Несмотря на то, что в некоторых исследованиях желудочного шунтирования у человека и животных выявлено некоторое нарушение всасывания жиров76-80  (не но углеводов68), это редко приводит к клинически значимой стеаторее или нарушениям питания. При этом после операции билиопанкреатического шунтирования мальабсорбция жиров встречается чаще81. После желудочного шунтирования пациенты обычно жалуются за запоры, а уменьшение абсорбции энергетически важных питательных веществ выражено слабо или умеренно77. Выраженность мальабсорбции частично может быть связана с потреблением пациентом жиров с пищей и длиной общего кишечного сегмента. На животных моделях рукавной гастропластки показано несущественное статистически (8%) увеличение калорийной плотности кала79, однако оценка данного показателя после бандажирования желудка ни у человека, ни у животных в исследованиях не проводилась. Следовательно, вклад мальабсорбции калорий пищи в снижение веса после желудочного шунтирования и рукавной гастпропластки можно считать минимальным. Маловероятно, что данный фактор также влияет и на эффективность бандажирования желудка.

Желчные кислоты

После желудочного шунтирования отмечается изменение уровней и типов желчных кислот в просвете кишечника или крови, что вносит свой вклад в улучшение гликемического контроля и даже потребление пищи. Показано, что общая концентрация желчных кислот и их субфракций в плазме после желудочного шунтирования (но не после бандажирования) повышается82-83, а их уровни отрицательно коррелируют с постпрандиальными уровнями глюкозы82. Уровень желчных кислот в плазме также повышается у животных моделей рукавной гастропластки86. Желчные кислоты способны прямо или опосредованно влиять на потребление пищи, энергетические затраты и гликемический контроль путем действия на мембранные TGR5 рецепторы или ядерные FXR рецепторы и высвобождение ростовых факторов фибробластов (например, фактора роста фибробластов 19 и 21), которые оказывают свои эффекты на самые разные ткани, в том числе гипоталамус87-89. Желчные кислоты проникают через гематоэнцефалический барьер, а их рецепторы обнаружены в тканях головного мозга91. При отсутствии детализированных исследований механизма действия точная роль желчных кислот как медиаторов снижения веса и улучшения гликемического контроля после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики остается неясной. Как бы то ни было, желчные кислоты, факторы роста фибробластов и их рецепторы уже стали новыми терапевтическими целями при лечении ожирения и сахарного диабета 2 типа. В настоящее время проводится ряд доклинических и клинических исследований, в которых изучаются вещества, опосредующие их физиологические эффекты.

Микрофлора кишечника

Роль кишечных микробиотов с точки зрения ожирения и снижения веса привлекает существенный интерес исследователей. В некоторых, но далеко не всех исследованиях, ожирение сочетается с неблагоприятной колонизацией кишечника бактериями, которые более эффективно извлекают энергию из питательных веществ и накапливают ее в виде жировой ткани92. В частности, выраженные нарушения колонизации отмечаются после желудочного шунтирования и включают сокращение доли представителей Prevotellaceae, Archea, Firmicutes, Bacteroidetes и увеличение соотношения Bacteroidetes:Prevotella и γ-протеобактерий93-95. Подобные отклонения могут быть обусловлены, среди прочего, изменениями состава макронутриентов пищи, анатомическими перестройками, изменением уровня рН и тока желчи. Искажающие эффекты разнообразия данных факторов совместно с использованием антибиотиков и метаболическим контролем могут служить причиной вариабельности результатов целой группы недавно опубликованных исследований. Возможности переноса кишечной микрофлоры усилены результатами тонких экспериментов, в которых перенос микроорганизмов из кишечника мышей, прошедших желудочное шунтирование, в кишечник неоперированных животных приводил к снижению веса96. Подобные исследования предоставляют первые доказательства, что изменения кишечных микробиотов после желудочного шунтирования могут приводить к снижению массы тела, являясь не просто результатом оперативного вмешательства. Выраженность данных эффектов и точные механизмы действия бактерий кишечника на массу тела требуют изучения, однако скрывают широкие перспективы для новых терапевтических целей.

Пищевые предпочтения

Несмотря на то, что бариатрические хирургические процедуры вызывают сокращение суммарного поступления в организм калорий за счет уменьшения чувства голода и ускорения насыщения, они также оказывают характерный эффект на типы макронутриентов, которые выбирают пациенты. Перед всеми бариатрическими процедурами пациенты проходят инструктаж относительно правил питания. И все же после желудочного шунтирования пациенты предпочитают пищу с более низким содержанием жиров и/или сахаров, по сравнению с питанием до операции или пациентами, прошедшими рукавную гастропластику или бандажирование желудка97-99. Последний факт представляет особый интерес, поскольку позволяет предположить, что пищевые предпочтения после желудочного шунтирования зависят и определяются, в первую очередь, физиологическими процессами и в меньшей степени рекомендациями по питанию и социальными предубеждениями. Тем не менее, существуют расхождения относительно выраженности и длительности данных изменений в пищевых предпочтениях после желудочного шунтирования100. Как бы то ни было, на животных моделях желудочного шунтирования были получены сходные и дополняющие данные относительно характера пищевых предпочтений.101

Вкусовое и пищевое подкрепление

В поисках механизмов, лежащих в основе парадоксального отказа от высококалорийной пищи в контексте снижения веса, особый интерес получило изучение чувствительных и подкрепляющих атрибутов пищи и вкуса, а также аспектов, возникающих после поступления пищи в организм. Показано, что после желудочного шунтирования вкусовое различение сладкой пищи у человека улучшается102. Вероятно, что сопутствующее этому усиление интенсивности вкуса сладких продуктов приводит к сокращению общего поступления калорий в организм с сахарами.

Улучшить понимание вклада системы подкрепления головного мозга в пищевое поведение помогают функциональные нейровизуализационные исследования с применением функциональной МРТ (фМРТ) или ПЭТ. Большое количество предварительных исследований с использованием фМРТ показали, что в ответ на прием высококалорийной пищи после желудочного шунтирования отмечается избирательное сокращение активности ключевых участков системы подкрепления головного мозга103-105. Наша группа выявила, что активация подкрепляющей системы головного мозга, орбитофронтальной зоны коры и миндалевидного тела в ответ на пищу и/или изображения высококалорийных продуктов у лиц, прошедших желудочное шунтирование, существенно ниже, чем у пациентов после бандажирования желудка или неоперированных субъектов с ожирением из контрольной группы106.

Нейровизуализационные исследования у человека с помощью ПЭТ показали противоречивые результаты107,108. Если говорить о поощрительной ценности вкуса пищи, то после желудочного шунтирования пациенты в специальных тестах прилагают меньше усилий для получения сладких и жирных вкусовых стимуляторов16. Несмотря на то, что крысы после желудочного шунтирования в тесте на беговой дорожке в попытке получить сладкий вкусовой стимулятор двигались быстрее, чем тучные животные, прошедшие имитацию хирургической операции109, это может быть всего лишь обусловлено их большей легкостью. В моделях оценки вкусовой реактивности и, следовательно, поощрительной вкусовой ценности поглощаемой пищи положительные орофациальные реакции у крыс после желудочного шунтирования на низкие концентрации сахарозы оказались выражены активнее, а на высокие концентрации сахарозы менее выражены, по сравнению с группой контрольных животных, прошедших имитационное хирургическое вмешательство109.

Возможные механизмы действия бариатрических операций

Неожиданные результаты некоторых17, но не всех исследований на животных79, говорящие о сходстве изменений в пищевых предпочтениях после РГ и желудочного шунтирования, обеспечили лучшее понимание возможных механизмов, которые лежат в основе бариатрических операций. Учитывая усиленное высвобождение гормонов желудочно-кишечного тракта как после рукавной гастропластики, так и после желудочного шунтирования, существует соблазн рассматривать данные гормоны в качестве медиаторов изменения вкусовых реакций и ответов на пищу. Рецепторы ГПП1 экспрессируются на афферентных вкусовых нервных волокнах. Нокаутные по гену рецепторов ГПП1 мыши хуже отвечают на низкие концентрации сахарозы, чем немутантные виды110. Инфузия ГПП1 и ПYY добровольцам с нормальным весом сопровождалась не только сокращением потребления пищи, но и снижением активации системы поощрения головного мозга в ответ на ее изображения111.Введение ГПП1 и ПYY грызунам также вызывало отвращение к пище за счет активации нейронов ствола головного мозга112,113. Показано, что после желудочного шунтирования у человека и животных отмечается постпрандиальное увеличение уровней анорексигенных гормонов ЖКТ (включая ГПП1 и ПYY). Тем не менее, исследования механизма действия (механистические исследования), которые могли бы показать прямую причинно-следственную связь между гормонами ЖКТ и изменением вкусовых предпочтений, отсутствуют. И в самом деле, применение агонистов или антагонистов ГПП1 у крыс после желудочного шунтирования не сопровождалось изменением реакций стремления или конечных реакций на сахарозу114. Более того, нокаутные по гену рецепторов ГПП1 мыши, прошедшие РГ, не отличались по пищевым предпочтениям от мышей немутантного вида35.

Даже в случае, если гормоны желудочно-кишечного тракта «бессознательно» изменяют пищевой выбор, появляется все больше доказательств того, что снижение потребления сладкой и жирной пищи после желудочного шунтирования обусловлено психологическим избеганием и обучением пациента. Сообщается, что в развитие пищевых предпочтений после бариатрической операции свой вклад вносит демпинг-синдром, который представляет собой совокупность симптомов, в том числе тошноту, приливы и боли и/или дискомфорт в животе после потребления пищи, богатой рафинированными углеводами или жирами114. Чаще всего демпинг-синдром встречается после ЖШ, чем после процедур гастропластики116. Дополнительные доказательства вклада факторов, возникающих после приема пищи, в изменение поощрительных аспектов питания можно подчерпнуть из публикаций относительно исследований на животных. Модели реактивного отвращения к пище в них показывают появление неприятия к кукурузному и арахисовому маслу, соответственно, после проведения желудочного шунтирования и рукавной гастропластики у грызунов17,117.

Несмотря на потребность существования более точных и надежных поведенческих методик у человека и гармонизации существующих моделей бариатрических вмешательств у животных, остается неясным вопрос: оказывает ли изменение пищевых предпочтений с отказом от богатой энергией пищи после желудочного шунтирования независимый эффект на снижение веса или является всего лишь вторичным следствием самой хирургической операции. В том случае, если изменение пищевых предпочтений и снижение чувства голода обусловлены схожими механизмами, эти два процесса могут идти параллельно. Подобная неопределенность не умаляет важности изучения механизмов, лежащих в основе пищевых предпочтений. В любом случае их углубленное понимание поможет, во-первых, индивидуализировать бариатрическую хирургию и, что более важно, ускорить разработку новых фармакологических мишеней. Эти лекарственные препараты могут селективно действовать на систему поощрения головного мозга через кишечник. Более того, возможно избирательное использование данных препаратов в подгруппе пациентов с ожирением, страдающих патологически высокой склонностью к потреблению богатой энергией пищи.

Энергетические затраты

Энергетические расходы после бариатрических операций, в частности после желудочного шунтирования, изучались в ходе ряда исследований у человека и животных. В подавляющем большинстве, не далеко не всех работах80 было показано, что расход энергии в состоянии покоя либо снижается98, либо остается неизменным122. Расход энергии в покое после рукавной гастропластики был изучен только на грызунах, где была показана либо его неизменность18, либо тенденция к снижению79. Среди трех исследований бандажирования желудка в двух работах было показано снижение85,123  скорости метаболизма в покое, а в одной работе – его увеличение (после коррекции с учетом массы тела) 124. Все расхождения берут свое начало из вариабельности использованных методов, включая различия при нормализации с поправкой на общую, жировую и безжировую массу тела; методов композиционного анализа состава тела, ограничений, присущих непрямой калориметрии, и обследования лиц с различиями в составе питания на разных временных точках после операции.

Тем не менее, исследования у человека125,126 и животных127  систематически показывают, что, по сравнению с контрольными группами, на фоне желудочного шунтирования увеличиваются преимущественно энергетические затраты после приема пищи. Подобные данные вносят заметный вклад в изучение механизма действия, особенно с учетом увеличения уровня желчных кислот после желудочного шунтирования, которые способны изменять расходование энергии через свое действие на бурую жировую ткань или скелетную мускулатуру128. К настоящему времени существующая гипотеза не получила подтверждение лишь в двух механистических исследованиях. При этом у крыс после желудочного шунтирования не отмечено усиления активации бурой жировой ткани129, а увеличение экспрессии TGR5 в клетках скелетных мышц у человека после желудочного шунтирования не сопровождалось увеличением энергетических затрат85. Следовательно, точные механизмы усиления теплообразования на фоне поступления в организм пищи после желудочного шунтирования еще предстоит выяснить.

Заключение

Бариатрическая хирургия до сих пор находится в самом центре противоречивых мнений относительно ее клинического применения и вызывает намного больше горячих споров, чем любая другая процедура за всю историю существования хирургии. Доказано, что бариатрические хирургические вмешательства являются превосходным инструментом исследований, независимо от той стороны, которую занимают участники клинических споров. Учитывая свою впечатляющую эффективность, бариатрическая хирургия задает новые вопросы исследователям и привносит свежий вклад в понимание самого патогенеза ожирения. Удивительно и необычно осознание того, что клиническая эффективность подобных хирургических процедур обусловлена совсем другими механизмами, чем те, которые существовали в умах хирургов, исходно создававших данную отрасль медицины. В настоящее время бариатрическая хирургия привлекает существенный интерес клинических исследователей и ученых в области фундаментальных наук, поскольку изучение нарушенной на фоне оперативного вмешательства физиологии позволит имитировать ее с помощью более безопасных консервативных методик. В поисках возможностей решения этой сложности лечение комбинацией гормонов желудочно-кишечного тракта, препараты которых в настоящее время разрабатываются, может оказаться эффективным как с точки зрения снижения веса, так и улучшения метаболического контроля. Пути в обход тонкого кишечника позволяет создать эндоскопическая установка дуоденального рукава, который обладает доказанной клинической эффективностью. Следовательно, нехирургическое консервативное шунтирование может быть не так уж недостижимо, как считалось в начале XXI века.

  

ЛИТЕРАТУРА:

 

1.         Olbers, Т., Lonroth, H., Fagevik-Olsen, M. Lundell, L. Laparoscopic gastric bypass: development of technique, respiratory function, and long-term outcome. Obes.Surg. 13, 364-370 (2003).

2.         Burton, P. R. Brown, W. A. The mechanism of weight loss with laparoscopic adjustable gastric banding: induction of satiety not restriction. Int. J. Obes. (Lond) 35 (Suppl. 3), S26-S30 (2011).

3.         Scopinaro, N. Thirty-five years of biliopancreatic diversion: notes on gastrointestinal physiology to complete the published information useful for a better understanding and clinical use of the operation. Obes.Surg. 22,427-432 (2012).

4.         Carlin, A. M. et al. The comparative effectiveness of sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding procedures for the treatment of morbid obesity. Ann. Surg. 257, 791-797 (2013).

5.         O'Brien, P. E., McPhail, Т., Chaston, Т. B. Dixon, J. B. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes. Surg. 16,1032-1040 (2006).

6.         Brethauer, S. A., Hammel, J. P. Schauer, P. R. Systematic review of sleeve gastrectomy as staging and primary bariatric procedure. Surg. Obes. Relat. Dis. 5,469-475 (2009).

7.         Vest, A. R., Heneghan, H. M., Agarwal, S., Schauer, P. R. Young, J. B. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart 98,1763-1777 (2012).

8.         Pontiroli, A. E. Morabito, A. Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery, a systematic review and meta¬analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann. Surg. 253,484-487 (2011).

9.         Buchwald, H. et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am. J. Med. 122,248-256.e245 (2009).

10.        Rum, D. R. et al. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N. Engl. J. Med. 361,445-454 (2009).

11.        Maclean, P. S., Bergouignan, A., Cornier, M. A. Jackman, M. R. Biology's response to dieting: the impetus for weight regain. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 301, R581-R600 (2011).

12.        Sumithran, P. et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N. Engl. J. Med. 365,1597-1604 (2011).

13.        Hofmann, W., van Koningsbruggen, G. M., Stroebe, W., Ramanathan, S. Aarts, H. As pleasure unfolds. Hedonic responses to tempting food. Psychol. Sci. 21,1863-1870 (2010)            .

14.        le Roux, C. W. et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann. Surg. 243,108-114 (2006).

15.        Dixon, A. E, Dixon, J. B. O'Brien, P. E. Laparoscopic adjustable gastric banding induces prolonged satiety: a randomized blind crossover study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 90,813-819 (2005).

16.        Miras, A. D. et al. Gastric bypass surgery for obesity decreases the reward value of a sweet- fat stimulus as assessed in a progressive ratio task. Am. J. Clin. Nutr. 96,467-473 (2012).

17.        Wilson-Perez, H. E. et al. The effect of vertical sleeve gastrectomy on food choice in rats. Int. J. Obes. (Lond.) 37,288-295 (2012).

18.        Stefater, M. A. et al. Sleeve gastrectomy induces loss of weight and fat mass in obese rats, but does not affect leptin sensitivity. Gastroenterology 138,2426-2436 (2010).

19.        Topart, P., Becouarn, G. Ritz, P. Pouch size after gastric bypass does not correlate with weight loss outcome. Obes. Surg. 21,1350-1354 (2011).

20.        Guijarro, A. et al. Characterization of weight loss and weight regain mechanisms after Roux-en-Y gastric bypass in rats. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 293, R1474-R1489 (2007).

21.        Morton, G. J., Cummings, D. E., Baskin, D. G., Barsh, G. S. Schwartz, M. W. Central nervous system control of food intake and body weight. Nature 443,289-295 (2006).

22.        Hatoum, I. J. et al. Melanocortin-4 receptor signaling is required for weight loss after gastric bypass surgery. J. Clin. Endocrinol. Metab. 97, E1023-E1031 (2012).

23.        Faulconbridge, L. F. et al. Changes in symptoms of depression with weight loss: results of a randomized trial. Obesity (Silver Spring) 17, 1009-1016 (2009).

24.        Korner, J. et al. Differential effects of gastric bypass and banding on circulating gut hormone and leptin levels. Obesity (Silver Spring) 14, 1553-1561 (2006).

25.        Karamanakos, S. N., Vagenas, K., Kalfarentzos, F. Alexandrides, Т. K. Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, double blind study. Ann. Surg. 247,401-407 (2008).

26.        Batterham, R. L. et al. Gut hormone PYY^ physiologically inhibits food intake. Nature 418, 650-654 (2002).

27.        Sloth, В., Hoist, J. J., Flint, A., Gregersen, N. T. Astrup, A. Effects of PYY1-36 and PYY3-36 on appetite, energy intake, energy expenditure, glucose and fat metabolism in obese and lean subjects. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 292, E1062-E1068 (2007).

28.        Meguid, M. M., Glade, M. J. Middleton, F. A. Weight regain after Roux-en-Y: a significant 20% complication related to PYY. Nutrition 24, 832-842 (2008).

29.        Dirksen, C. et al. Gut hormones, early dumping and resting energy expenditure in patients with good and poor weight loss response after Roux-en-Y gastric bypass. Int. J. Obes. (Lond.) http://dx.doi.org/10-1038/iio.2Q13.15.

30.        Chandarana, K. et al. Diet and gastrointestinal bypass-induced weight loss: the roles of ghrelin and peptide YY. Diabetes 60,810-818 (2011).

31.        Peterli, R. et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann. Surg. 250,234-241 (2009).

32.        Larsen, P. J., Tang-Christensen, M., Hoist, J. J. Orskov, C. Distribution of glucagon-like peptide-1 and other preproglucagon-derived peptides in the rat hypothalamus and brainstem. Neuroscience 77,257-270 (1997).

33.        Suzuki, K., Jayasena, C. N. Bloom, S. R. Obesity and appetite control. Exp. Diabetes Res. 2012,824305 (2012).

34.        Russell-Jones, D. Gough, S. Recent advances in incretin-based therapies. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 77,489-499 (2012).

35.        Wilson-Perez, H. E. et al. Vertical sleeve gastrectomy is effective in two genetic mouse models of glucagon-like peptide-1 receptor deficiency. Diabetes http://dx.doi.org/10.2337/ db!2-1498.

36.        Dirksen, C. et al. Fast pouch emptying, delayed small intestinal transit, and exaggerated gut hormone responses after Roux-en-Y gastric bypass. Neurogastroenterol. Motil. 25,346-e255 (2013).

37.        Shah, S. et al. Prospective controlled study of effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on small bowel transit time and gastric emptying half-time in morbidly obese patients with type 2 diabetes mellitus. Surg. Obes. Relat. Dis. 6, 152-157 (2010).

38.        Roberge, J. N. Brubaker, P. L. Regulation of intestinal proglucagon-derived peptide secretion by glucose-dependent insulinotropic peptide in a novel enteroendocrine loop. Endocrinology 133, 233-240 (1993).

39.        Dar, M. S. et al. GLP-1 response to a mixed meal: what happens 10 years after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)? Obes. Surg. 22,1077-1083 (2012).

40.        Date, Y. et al. Ghrelin, a novel growth hormone- releasing acylated peptide, is synthesized in a distinct endocrine cell type in the gastrointestinal tracts of rats and humans. Endocrinology 141, 4255-4261 (2000).

41.        Romero, A. et al. GOAT: the master switch for the ghrelin system? Eur. J. Endocrinol. 163,1-8 (2010).

42.        Cummings, D. E. et al. A preprandial rise in plasma ghrelin levels suggests a role in meal initiation in humans. Diabetes 50,1714-1719 (2001).

43.        Wang, L.f Saint-Pierre, D. H. Tache, Y. Peripheral ghrelin selectively increases Fos expression in neuropeptide Y—synthesizing neurons in mouse hypothalamic arcuate nucleus. Neurosci. Lett. 325,47-51 (2002).

44.        Lawrence, С. В., Snape, A. C., Baudoin, F. M. Luckman, S. M. Acute central ghrelin and GH secretagogues induce feeding and activate brain appetite centers. Endocrinology 143,155-162 (2002).

45.        Dimitriadis, E. et al. Alterations in gut hormones after laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective clinical and laboratory investigational study. Ann. Surg. 257,647-654 (2013).

46.        Cummings, D. E. et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. N. Engl. J. Med. 346,1623-1630 (2002).

47.        Barazzoni, R. et al. Gastric bypass does not normalize obesity-related changes in ghrelin profile and leads to higher acylated ghrelin fraction. Obesity (Silver Spring) http://dx.doi.org/ 10.1038/obv.2012.149.

48.        Espelund, U., Hansen, Т. K., Orskov, H. Frystyk, J. Assessment of ghrelin. APMIS Suppl. 109,140-145 (2003).

49.        Chambers, A. P. et al. The effects of vertical sleeve gastrectomy in rodents are ghrelin independent. Gastroenterology 144,50-52.e5 (2012).

50.        Korner, J. et al. Prospective study of gut hormone and metabolic changes after adjustable gastric banding and Roux-en-Y gastric bypass. Int. J. Obes. (Lond.) 33, 786-795 (2009).

51.        Gribble, F. M. The gut endocrine system as a coordinator of postprandial nutrient homoeostasis. Proc. Nutr. Soc. 71,456-462 (2012).

52.        Seyfried, F., le Roux, C. W. Bueter, M. Lessons learned from gastric bypass operations in rats. Obes. Facts 4, (Suppl. 1), 3-12 (2011).

53.        Bjorklund, P. et al. Is the Roux limb a determinant for meal size after gastric bypass surgery? Obes. Surg. 20,1408-1414 (2010).

54.        Shin, A. C., Zheng, H. Berthoud, H. R. Vagal innervation of the hepatic portal vein and liver is not necessary for Roux-en-Y gastric bypass surgery-induced hypophagia, weight loss, and hypermetabolism. Ann. Surg. 255,294-301 (2012).

55.        Kampe, J. et al. Neural and humoral changes associated with the adjustable gastric band: insights from a rodent model. IntJ. Obes. (Lond.) 36,1403-1411 (2012).

56.        Burton, R R., Brown, W. A., Laurie, C., Hebbard, G. O'Brien, R E. Mechanisms of bolus clearance in patients with laparoscopic adjustable gastric bands. Obes. Surg. 20, 1265-1272 (2010).

57.        de Jong, J. R., van Ramshorst, В., Gooszen, H. G., Smout, A. J. Tiel-Van Buul, M. M. Weight loss after laparoscopic adjustable gastric banding is not caused by altered gastric emptying. Obes. Surg. 19,287-292 (2009).

58.        Burton, P. R. et al. Effects of adjustable gastric bands on gastric emptying, supra- and infraband transit and satiety: a randomized double-blind crossover trial using a new technique of band visualization. Obes. Surg. 20,1690-1697 (2010).

59.        Burton, P. R. et al. Effects of gastric band adjustments on intraluminal pressure. Obes. Surg. 19,1508-1514 (2009).

60.        Heneghan, H. M., Yimcharoen, P., Brethauer, S. A., Kroh, M. Chand, B. Influence of pouch and stoma size on weight loss after gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis. 8,408-415 (2012).

61.        Campos, G. M. et al. Factors associated with weight loss after gastric bypass. Arch. Surg. 143, 877-883 (2008).

62.        Bueter, M. et al. Vagal sparing surgical technique but not stoma size affects body weight loss in rodent model of gastric bypass. Obes. Surg. 20, 616-622 (2010).

63.        Madan, A. K., Tichansky, D. S. Phillips, J. C. Does pouch size matter? Obes. Surg. 17, 317-320 (2007).

64.        Braghetto, I. et al. Evaluation of the radiological gastric capacity and evolution of the BMI 2-3 years after sleeve gastrectomy. Obes. Surg. 19,1262-1269 (2009).

65.        Deguines, J. B. et al. Is the residual gastric volume after laparoscopic sleeve gastrectomy an objective criterion for adapting the treatment strategy after failure? Surg. Obes. Relat. Dis. http://dx.doi.org/10.1016/ i.soard.2012.11.010.

66.        Pomerri, F. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy-radiological assessment of fundus size and sleeve voiding. Obes. Surg. 21, 858-863 (2011).

67.        Langer, F. B. et al. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Obes. Surg. 16, 166-171 (2006).

68.        Wang, G. et al. Accelerated gastric emptying but no carbohydrate malabsorption 1 year after gastric bypass surgery (GBP). Obes. Surg. 22, 1263-1267 (2012).

69.        Suzuki, S., Ramos, E. J., Goncalves, C. G., Chen, C. Meguid, M. M. Changes in Gl hormones and their effect on gastric emptying and transit times after Roux-en-Y gastric bypass in rat model. Surgery 138,283-290 (2005).

70.        Naslund, I. Beckman, K. W. Gastric emptying rate after gastric bypass and gastroplasty. Scand.J. Gastroenterol. 22,193-201 (1987).

71.        Horowitz, M., Collins, P. J., Harding, P. E. Shearman, D. J. Gastric emptying after gastric bypass. IntJ. Obes. 10,117-121 (1986).

72.        Melissas, J. et al. Alterations of global gastrointestinal motility after sleeve gastrectomy: a prospective study. Ann Surg. http://dx.doi.org/10.1097/ SLA.0b013e3182774522.

73.        Braghetto, I. et al. Scintigraphic evaluation of gastric emptying in obese patients submitted to sleeve gastrectomy compared to normal subjects. Obes. Surg. 19,1515-1521 (2009).

74.        Melissas, J. et al. Sleeve gastrectomy: a restrictive procedure? Obes. Surg. 17,57-62 (2007).

75.        Bernstine, H. et al. Gastric emptying is not affected by sleeve gastrectomy—scintigraphic evaluation of gastric emptying after sleeve gastrectomy without removal of the gastric antrum. Obes. Surg. 19,293-298 (2009).

76.        Kumar, R. et al. Fat malabsorption and increased intestinal oxalate absorption are common after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surgery 149, 654-661 (2011).

77.        Odstrcil, E. A. et al. The contribution of malabsorption to the reduction in net energy absorption after long-limb Roux-en-Y gastric bypass. Am. J. Clin. Nutr. 92,704-713 (2010).

78.        Shin, A. C. et al. Longitudinal assessment of food intake, fecal energy loss, and energy expenditure after Roux-en-Y gastric bypass surgery in high-fat-fed obese rats. Obes. Surg. 23,531-540 (2012).

79.        Saeidi, N. et al. Sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass exhibit differential effects on food preferences, nutrient absorption and energy expenditure in obese rats. Int. J. Obes. (Lond.) 36,1396-1402 (2012).

80.        Stylopoulos, N., Hoppin, A. G. Kaplan, L. M. Roux-en-Y gastric bypass enhances energy expenditure and extends lifespan in diet-induced obese rats. Obesity (Silver Spring) 17, 1839-1847 (2009).

81.        Cornicelli, M., Noli, G., Marinari, G. M. Adami, G. F. Dietary habits and body weight at long-term following biliopancreatic diversion. Obes. Surg. 20,1278-1280 (2010).

82.        Patti, M. E. et al. Serum bile acids are higher in humans with prior gastric bypass: potential contribution to improved glucose and lipid metabolism. Obesity (Silver Spring) 17, 1671-1677 (2009).

83.        Pournaras, D. J. et al. The role of bile after Roux-en-Y gastric bypass in promoting weight loss and improving glycaemic control. Endocrinology 153,3613-3619 (2012).

84.        Simonen, M. et al. Conjugated bile acids associate with altered rates of glucose and lipid oxidation after Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 22,1473-1480 (2012).

85.        Kohli, R. et al. Weight loss induced by Roux-en-Y gastric bypass but not laparoscopic adjustable gastric banding increases circulating bile acids. J. Clin. Endocrinol. Metab. 98, E708-E712 (2013).

86.        Stefater, M. A. et al. Sleeve gastrectomy in rats improves postprandial lipid clearance by reducing intestinal triglyceride secretion. Gastroenterology 141,939-949 (2011).

87.        Thomas, C., Pellicciari, R., Pruzanski, M., Auwerx, J. Schoonjans, K. Targeting bile-acid signalling for metabolic diseases. Nat. Rev. Drug Discov. 7,678-693 (2008).

88.        Ryan, К. K. et al. Fibroblast growth factor-19 action in the brain reduces food intake and body weight and improves glucose tolerance in male rats. Endocrinology 154,9-15 (2013).

89.        Sarruf, D. A. et al. Fibroblast growth factor 21 action in the brain increases energy expenditure and insulin sensitivity in obese rats. Diabetes 59,1817-1824 (2010).

90.        Ogundare, M. et al. Cerebrospinal fluid steroidomics: are bioactive bile acids present in brain? J. Biol. Chem. 285,4666-4679 (2010).

91.        Keitel, V. et al. The bile acid receptor TGR5 (Gpbar-1) acts as a neurosteroid receptor in brain. Glia 58,1794-1805 (2010).

92.        Turnbaugh, P. J. et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature 444,1027-1031 (2006).

93.        Zhang, H. et al. Human gut microbiota in obesity and after gastric bypass. Proc. Natl Acad. Sci. USA 106, 2365-2370 (2009).

94.        Furet, J. P. et al. Differential adaptation of human gut microbiota to bariatric surgery-induced weight loss: links with metabolic and low-grade inflammation markers. Diabetes 59,3049-3057 (2010).

95.        Li, J. V. et al. Metabolic surgery profoundly influences gut microbial-host metabolic cross¬talk. Gut 60,1214-1223 (2011).

96.        Liou, A. P. et al. Conserved shifts in the gut microbiota due to gastric bypass reduce host weight and adiposity. Sci.Transl. Med. 5, 178ral41 (2013).

97.        Kenler, H. A., Brolin, R. E. Cody, R. P. Changes in eating behavior after horizontal gastroplasty and Roux-en-Y gastric bypass. Am. J. Clin. Nutr. 52,87-92 (1990).

98.        Olbers, T. et al. Body composition, dietary intake, and energy expenditure after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic vertical banded gastroplasty: a randomized clinical trial. Ann. Surg. 244, 715-722 (2006).

99.        Ernst, В., Thurnheer, M., Wilms, B. Schultes, B. Differential changes in dietary habits after gastric bypass versus gastric banding operations. Obes. Surg. 19,274-280 (2009).

100.      Mathes, С. M. Spector, A. C. Food selection and taste changes in humans after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a direct-measures approach. Physiol. Behav. 107,476-483 (2012).

101.      Zheng, H. et al. Meal patterns, satiety, and food choice in a rat model of Roux-en-Y gastric bypass surgery. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 297, R1273-R1282 (2009).

102.      Bueter, M. et al. Alterations of sucrose preference after Roux-en-Y gastric bypass. Physiol. Behav. 104, 709-721 (2011).

103.      0chner, C. N. et al. Selective reduction in neural responses to high calorie foods following gastric bypass surgery. Ann. Surg. 253,502-507 (2011).

104.      0chner, C. N. et al. Relation between changes in neural responsivity and reductions in desire to eat high-calorie foods following gastric bypass surgery. Neuroscience 209,128-135 (2012).

105.      Ochner, C. N. et al. Neural responsivity to food cues in fasted and fed states pre and post gastric bypass surgery. Neurosci. Res. 74, 138-143 (2012).

106.      Scholtz S. et al. Obese patients after gastric bypass surgery have lower brain hedonic responses to food than after gastric banding. Gut (in press).

107.      Dunn, J. P. et al. Decreased dopamine type 2 receptor availability after bariatric surgery: preliminary findings. Brain Res. 1350,123-130 (2010).

108.      Steele, К. E. et al. Alterations of central dopamine receptors before and after gastric bypass surgery. Obes. Surg. 20,369-374 (2010).

109.      Shin, A. C., Zheng, H., Pistell, P. J. Berthoud, H. R. Roux-en-Y gastric bypass surgery changes food reward in rats. Int. J. Obes. (Lond.) 35,642-651 (2010).

110.      Shin, Y. K. et al. Modulation of taste sensitivity by GLP-1 signaling. J. Neurochem. 106,455-463 (2008).

111.      De Silva, A. et al. The gut hormones PYY 3-36 and GLP-1 7-36 amide reduce food intake and modulate brain activity in appetite centers in humans. Cell Metab. 14, 700-706 (2011).

112.      Thiele, Т. E. et al. Central infusion of GLP-1, but not leptin, produces conditioned taste aversions in rats. Am. J. Physiol. 272, R726-R730 (1997).

113.      Halatchev, I. G. Cone, R. D. Peripheral administration of produces conditioned taste aversion in mice. Cell Metab. 1,159-168 (2005).

114.      Mathes, С. M. et al. Roux-en-Y gastric bypass in rats increases sucrose taste-related motivated behavior independent of pharmacological GLP-l-receptor modulation. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 302, R751-R767 (2011).

115.      Tack, J., Arts, J., Caenepeel, P., De Wulf, D. Bisschops, R. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 583-590 (2009).

116.      Mallory, G. N., Macgregor, A. M. Rand, C. S. The influence of dumping on weight loss after gastric restrictive surgery for morbid obesity. Obes. Surg. 6,474-478 (1996).

117.      le Roux, C. W. et al. Gastric bypass reduces fat intake and preference. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. 301, R1057-R1066 (2011).

118.      Tamboli, R. A. et al. Body composition and energy metabolism following Roux-en-Y gastric bypass surgery. Obesity (Silver Spring) 18, 1718-1724 (2010).

119.      Carrasco, F. et al. Changes in resting energy expenditure and body composition after weight loss following Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 17,608-616 (2007).

120.      Bobbioni-Harsch, E. et al. Energy economy hampers body weight loss after gastric bypass. J. Clin. Endocrinol. Metab. 85,4695-4700 (2000).

121.      Das, S. K. et al. Long-term changes in energy expenditure and body composition after massive weight loss induced by gastric bypass surgery. Am. J. Clin. Nutr. 78, 22-30 (2003).

122.      Flancbaum, L., Choban, P. S., Bradley, L. R. Burge, J. C. Changes in measured resting energy expenditure after Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity. Surgery 122, 943-949 (1997).

123.      Busetto, L. et al. Relationship between energy expenditure and visceral fat accumulation in obese women submitted to adjustable silicone gastric banding (ASGB). lnt.J. Obes. Relat. Metab. Disord. 19,227-233 (1995).

124.      Galtier, F. et al. Resting energy expenditure and fuel metabolism following laparoscopic adjustable gastric banding in severely obese women: relationships with excess weight lost. IntJ. Obes. (Lond.) 30,1104-1110 (2006).

125.      Faria, S. L., Faria, 0. P., Cardeal Mde, A., de Gouvea, H. R. Buffington, C. Diet-induced thermogenesis and respiratory quotient after Roux-en-Y gastric bypass. Surg. Obes. Relat Dis. 8, 797-802 (2012).

126.      Werling, M. et al. Increased postprandial energy expenditure may explain superior long term weight loss after Roux-en-Y gastric bypass compared to vertical banded gastroplasty. PLoS ONE 8, e60280 (2013).

127.      Bueter, M. et al. Gastric bypass increases energy expenditure in rats. Gastroenterology 138, 1845-1853 (2010).

128.      Watanabe, M. et al. Bile acids induce energy expenditure by promoting intracellular thyroid hormone activation. Nature 439,484-489 (2006).

129.      Hankir, M. et al. Increased energy expenditure in gastric bypass rats is not caused by activated brown adipose tissue. Obes. Facts 5,349-358 (2012).

130.      Gersin, K. S. et al. Open-label, sham-controlled trial of an endoscopic duodenojejunal bypass liner for preoperative weight loss in bariatric surgery candidates. Gastrointest. Endosc. 71, 976-982 (2010).

 

 

   

Похожие статьи:

Проверьте себя....
”Облегченная психотерапия”: ожирение и роль специалиста в области психического здоровья   Sylvia Karasu, доцент кафедры психиатрии, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA Ожирение является хроническим соматическим заболеванием, развитие которого обусловлено сложным взаимодействием генетических, средовых, нейроэндокринных, психосоциальных и поведенческих факторов. Существует алгоритм лечения ожирения, который зависит от степени...
Хирургия лишнего веса это лечение последней инстанции и прибегать к нему можно лишь в случае, когда все остальные традиционные способы похудения оказались безуспешными. Поэтому если вы не пробовали худеть под контролем профессионального диетолога или не занимались спортом по специальной программе, то вам следует попробовать эти способы прежде, чем прибегать к хирургическому лечению....
Практические советы....
«Бедные дети в Африке были бы счастливы, получив такой ужин» - эту фразу всегда использовала моя мама, когда я оставлял что-то на тарелке. Мне потребовалось сорок лет и шунтирование желудка, чтобы понять, что мое ожирение никак не поможет этим детям. Теперь я отправляю деньги на благотворительность; это гораздо лучше для всех нас»....

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

ИП Феденко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-006526 от 21.08.2013г.
приложение № ЛО-77-006526 от 21.08.2013
ИП Евдошенко В.В.
лицензия на осуществление медицинской деятельности
ЛО-77-01-014050 от 24.03.2017г.
приложение № ЛО-77-014050 от 24.03.2017г.
КОНСУЛЬТАЦИИ:
Москва
м.Каховская
Малая Юшуньская дом 3