Под термином «гастропластика» объединяют целый ряд различных по исполнению операций на желудке, общность которых определяется использованием рестриктивного принципа: «restrictio» - ограничение (лат.). Главным механизмом снижения веса после любой гастропластики является затруднение прохождения пищи через сформированное хирургическим путем сужение желудка.

Историческая справка:

Рестриктивные вмешательства среди бариатрических операций отличаются наибольшим многообразием.

В 1971 году Printen KJ, Mason EE. [77] впервые выполнили ограничительную операцию на желудке, положив начало эре рестриктивных хирургических методик. Рестриктивная операция могла быть выполнена за более короткое время и представлялась более физиологичной, чем вмешательства связанные с мальабсорбцией, поскольку части желудочно-кишечного тракта при такой операции не отключаются и не перемещаются. Printen KJ, Mason EE выполнили гастропластику, горизонтально разделив желудок от малой кривизны по направлению к большой, оставив канал у большой кривизны желудка.

Эта операция оказалась неэффективной для достижения устойчивого снижения веса, по истечении непродолжительного периода практически все пациенты вновь набирали вес. В 1979 Gomez CA [35] предложил горизонтальное прошивание желудка скрепочным швом, как вариант разделяющей гастропластики, и кроме того, дополнил операцию укреплением канала у большой кривизны желудка обвивным швом. Однако это вмешательство также оказалось безуспешным. Не явилась исключением и операция Pace WG и соавт. [78], предложенная в 1979 году как вариант гастропластики с разделением желудка. Суть операции состояла в горизонтальном прошивании желудка, при этом из середины сшивающего аппарата были удалены несколько скрепок, вследствие чего соустье между двумя отделами желудка оказывалось вполне растяжимым. Для решения этой проблемы LaFave JW, Alden JF [58] в 1979 году предложили сплошное поперечное прошивание желудка с наложением переднего гастро-гастрального анастомоза, однако, и эта операция не обеспечивала продолжительного устойчивого снижения веса.

В 1981 Fabito DC [102] впервые выполнил так называемую вертикальную гастропластику (Vertical Gastroplasty) с помощью специально модифицированного сшивающего аппарата и укрепил выходное отверстие полученной желудочной трубки серозно-мышечным швом. В том же году Laws HL, Piatadosi S [59], возможно, впервые при вертикальной гастропластике применили кольцо из силикона, как постоянный нерастяжимый укрепляющий выходное отверстие элемент. В 1982 Mason EE [66] предложил свой последний вариант гастропластики – вертикально бандажированную гастропластику (Vertical Banded Gastroplasty).

Новизна данной операции состояла в формировании окна путем перфорации насквозь обеих стенок желудка с помощью циркулярного сшивающего аппарата как раз над «гусиной лапкой» в области малой кривизны желудка. Это окно использовалось для установки шестирядного линейного сшивающего степлера в область угла Гиса для формирования небольшого прошитого скрепочным швом вертикального кармана. Выходное отверстие сформированного вдоль малой кривизны канала укреплялось с помощью полипропиленового хомута шириной 1,5см, проведенного через окно и вокруг канала. Позднее, в качестве ограничителя предотвращающего расширение соустья, было предложено использовать силиконовое кольцо, (Eckhout GV, Willbanks OL, Moore JT [32], 1986). Применение гораздо более узкого и не вызывающего реакции окружающих тканей кольца из силикона предотвращает образование суживающей просвет соустья грануляционной ткани, что неизбежно при использовании полипропиленового хомута. Наконец в 1994 Hess DW, Hess DS [40], в 1995 Chua TY, Mendiola RM [17] сообщили о выполнении операции вертикально бандажированной гастропластики лапароскопически.

Рукавная гастропластика (Sleeve Gastrectomy) в качестве самостоятельного метода лечения применяется сравнительно недавно, примерно с 2000 года, хотя сама операция была предложена намного раньше. Впервые это вмешательство было выполнено в ходе операции билиопанкреатического отведения в марте 1988 года, когда Hess DW, Hess DS придумали и осуществили способ с отключением двенадцатиперстной кишки (Duodenal Switch) [41]. Суть идеи Hess состояла в сохранении привратника в качестве естественного сфинктера на пути продвижения пищи, и разграничивающего среды. Для достижения этой цели, Hess провел не горизонтальное пересечение желудка как предусматривает классическая методика Scopinaro, а пересек желудок вертикально вдоль его малой кривизны, начиная от угла Гиса, и заканчивая антральным отделом вплоть до привратника. Такой способ, безусловно, усиливал рестриктивный компонент билиопанкреатического шунтирования, хотя Hess DW, Hess DS, первоначально такой задачи перед собой и не ставили. Лапароскопически билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки выполняется сравнительно недавно: Rabkin RA и соавторы [81], в сентябре 1999 года сообщили о первой лапароскопически ассистированной Duodenal Switch, полностью лапароскопически эту операцию впервые выполнили Ren CJ, Patterson E, Gagner M [82] в октябре того же года.

Согласно существовавшей длительное время хирургической тактике у больных с суперожирением (180кг и выше) старались выполнить наиболее эффективную операцию, невзирая на высокую вероятность развития обменных нарушений. При выполнении таким больным билиопанкреатического шунтирования c выключением двенадцатиперстной кишки, хирурги сталкивались с непреодолимыми техническими трудностями при перемещении внутренних органов (кишки и большого сальника) ввиду огромного количества висцеральной жировой ткани. Выполнив первый этап операции билиопанкреатического шунтирования (рукавную гастропластику), зачастую приходилось на этом останавливаться, во избежание неоправданного увеличения операционного времени и развития осложнений, связанных с длительной искусственной вентиляцией легких и наркозом. Поняв, какие проблемы могут сопровождать выполнение радикальной операции у пациентов с суперожирением, некоторые бариатрические хирурги изменили тактику, изначально разбив лечение с использованием операции билиопанкреатического (Duodenal Switch) или желудочного (Gastric Bypass) шунтирования на два этапа [82]. Первым этапом выполнялась операция рукавной гастропластики, вторым этапом операция по перемещению тонкой кишки; причем второй этап предполагалось выполнять после частичного снижения веса. Разумеется, для наилучшего эффекта от первого этапа, хирурги старались оставить как можно меньший желудок, удалив тело, дно и часть его антрального отдела. Поскольку эффект от такой операции должен был развиваться исключительно благодаря затруднению прохождения пищи через желудок, многие стремились сформировать из остающейся части желудка как можно более узкую трубку. Благодаря этим усилиям, со временем обнаруживалось, что большая часть пациентов, которым выполнен первый этап операции в усилении эффекта, а следовательно и в выполнении второго (кишечного) этапа, не нуждались [37;95;69;46]. Осуществлялись, также попытки усилить эффект операции Duodenal Switch путем дополнительного сужения желудка после существенного (но недостаточного) снижения веса [36]. Так получился sleeve – рукав и операция Рукавная гастропластика.

Кроме стандартной модификации рукавной гастропластики, при которой удаляется дно и большая часть тела желудка, была, также, предложена и органосохраняющая операция, которая получила название Magenstrasse and Mill. Это вмешательство, как и рукавная гастропластика, предполагает создание узкой желудочной трубки вдоль малой кривизны, но большая часть желудка не удаляется. Желудок разделяется от угла Гиса вплоть до антрального отдела, в котором остается соустье между двумя отделами желудка [50].

Желудочное бандажирование – наименее инвазивное рестриктивное вмешательство на желудке. По сути бандажирование желудка является вариантом гастропластики. Однако учитывая простоту и огромную популярность этого метода, бандажирование обычно рассматривается как самостоятельный метод хирургического лечения ожирения, правда в том случае, если речь идет о современной операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding). При бандажировании эффект сужения просвета желудка достигается путем наложения имплантируемого устройства (бандажа) вокруг верхней части желудка. Желудок не рассекается и не прошивается скрепочным швом.

Независимо друг от друга Wilkinson LH, Peloso OA [98]. (1976), Kolle K [53] (1982), Molina M, Oria HE [65] (1983), а также Н.М.Кузин [54] начали выполнять собственно бандажирование желудка. Справедливости ради следует отметить, что Wilkinson LH выполнял свои операции с использованием полипропилеорвой сетки, наложение которое он сочетал с пролонгированной фундопликацией по Nissen. Операцию по наложению бандажа все перечисленные авторы проводили открытым доступом, установленный бандаж был нерегулируемым, так же как «желудочный клип» Bashour SB, Hill RW [6] (1985). В 1986 году американец украинского происхождения Любомир Кузмак (Kuzmak LI) [55] предложил использовать бандаж из силикона с регулируемой гидравлической манжетой, соединенный с подкожным портом, через который можно вводить или удалять жидкость для изменения калибра бандажа. В 1992 Broadbent R, Tracy M. [7], а также Catona A, Gossenberg M, La Manna A. [18], возможно, впервые выполнили лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка. А Belachew M, Legrand M, Jacquet N. [8] впервые лапароскопически установили регулируемый желудочный бандаж. Niville E с соавт. [72] описали новую технику установки бандажа позади дистальной части пищевода и формирования очень маленького желудочного кармана, которая впоследствии получила широкое распространение под названием “pars flaccida technic”. 

Современные виды гастропластики

Несмотря на более чем полувековую историю бариатрической хирургии, взгляды на эффективность и безопасность тех или иных операций постоянно меняются. Большинство предложенных за весь период развития хирургии ожирения способов гастропластики оказались неэффективными уже в течение первых лет наблюдения за оперированными пациентами и были отвергнуты самими авторами или их ближайшими последователями. Наибольшее распространение, если не считать лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, которое чаще рассматривается как самостоятельная рестриктивная операция, получила вертикальная бандажированная гастропластика. Эта процедура давала сравнительно неплохой уровень снижения веса, причем, в отличие от других, ранее применявшихся рестриктивных операций, эффективность ее сохранялась на протяжении длительных сроков наблюдения. Причем сравнение эффективности вертикальной бандажированной гастропластики и регулируемого бандажирования желудка после анализа отдаленных результатов доказывал преимущество первого метода [67]. Доказанная эффективность гастропластики (около 60% от избыточной массы тела), позволила поставить рестриктивные вмешательства в один ряд с операциями вызывающими мальабсорбцию. Хотя результат последних в плане снижения веса оставался более значительным, отсутствие потенциальной опасности появления дефицита витаминов и важнейших нутриентов после гастропластики в значительной степени укрепило позиции рестриктивной желудочной хирургии среди способов лечения ожирения. В 1991 году Национальный Институт Здоровья (NIH) США, на своей очередной конференции посвященной морбидному ожирению, выслушав мнение ведущих специалистов, рекомендовал рестриктивные операции наряду с мальабсорбтивными и смешанными вмешательствами, в качестве эффективного и безопасного метода бариатрической хирургии.[73].

Несмотря на ощутимые достижения и десятки тысяч выполненных по всему миру операций, «золотой век» вертикальной бандажированной гастропластики оказался недолгим. Уже к концу 90-х в специальной литературе появляется все больше сообщений о реконструкции некоторых рестриктивных операций в желудочное шунтирование или в билиопанкреатическое отведение с выключением двенадцатиперстной кишки. Хотя бандажирование желудка тоже весьма часто фигурирует среди операций, после которых возникает необходимость реконструкции, но вертикальная бандажированная гастропластика, постепенно становится безусловным лидером всевозможных переделок [68]. Чаще всего причиной подобных реконструкций является реканализация скрепочных швов и соединение малого желудочка с общим объемом желудка, миграция полипропиленовой сетки или силиконового кольца в просвет желудка, и как следствие набор веса. По причине необходимости частых реконструкций, а также вследствие возрастания популярности регулируемого бандажирования желудка, большинство активно оперирующих бариатрических хирургов отказались от вертикальной гастропластики. Таким образом, вертикальная бандажированная гастропластика, хотя и не была полностью дискредитирована, но постепенно уступила место рукавной гастропластике. Рукавная гастропластика с течением времени, приобретает все большую популярность и, по сути, на сегодняшний день, является одним из основных методов хирургического лечения ожирения. Возникнув и развиваясь как первый этап билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки, рукавная гастропластика является самостоятельной операцией с доказанной эффективностью в отношении как собственно снижения веса, так и влияния на метаболический синдром. Большие достоверные мультицентровые исследования основанные на анализе огромного количества случаев применения рукавной гастропластики свидетельствуют о сохранении эффективности этого вмешательства в течение трех, пяти и даже девяти лет после операции [22,88].

Рукавная гастропластика (РГ)

С течением времени рукавная гастропластика, была усовершенствована. Большинство хирургов стараются формировать как можно более узкую желудочную трубку, как можно более протяженную от пищеводно желудочного перехода вплоть до привратника. Показания к рукавной гастропластике в последние годы значительно расширились. Множество хирургов по всему миру выполняют рукавную гастропластику в качестве стандартного вмешательства направленного на снижение веса.

Хирургическая техника выполнения рукавной гастропластики (РГ).

Различные хирургические школы по всему миру демонстрируют вариабельную технику выполнения РГ. [69;11;10;99;2;60]. Большинство хирургов используют лапароскопическую технику, обеспечивая доступ через 5-6 троакаров. Большинство хирургов стремятся сохранить антральную помпу, начиная диссекцию на 3-8см проксимальное привратника для обеспечения нормальной эвакуации пищи из желудка. Пересекается желудочно-диафрагмальная связка и короткие желудочные сосуды. Разделяются все сращения задней стенки желудка в полости малого сальника. Полностью обнажается угол Гиса и левая ножка диафрагмы. Необходимо убедится в отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При ее выявлении производится задняя крурорафия. Пересечение желудка в этой зоне должно проходить минимум на 1 см левее пищеводно-желудочного перехода, во избежание попадания в линию скрепочного шва области кардиального сфинктера [10]. Рекомендуют оставлять «собачье ухо» (участок ткани желудка) в области угла Гиса во избежание прохождения скрепочного шва через кадию и развития несостоятельности. Для точной калибровки диаметра желудочной трубки все авторы рекомендуют предварительное введение в просвет желудка зонда с закругленным концом. Различные хирургические школы рекомендуют применять зонд диаметром от 32 до 50F. Введение зонда необходимо как для формирования равномерного сужения желудка на всем протяжении, так и во избежание стеноза в особенности в области incisura angularis. Все авторы, изучавшие этот вопрос и выдвигающие те или иные аргументы обосновывая тот или иной диаметр желудочного зонда, едины в одном: риск развития стенозов и несостоятельностей выше при применении более тонкого зонда, риск недостаточного снижения веса тем выше, чем большего диаметра зонд был использован. Перед пересечением желудок должен быть полностью расправлен, освобожден от сращений и доступен осмотру со стороны задней его стенки, так же как и со стороны передней стенки. Пересечение желудка следует начинать используя линейный аппарат с картриджем содержащим наиболее высокие скрепки (как правило, это зеленый картридж, содержащий скрепки высотой 4,8мм). Это связано с тем, что в месте первой аппликации аппарата (антральный отдел) стенка желудка имеет наибольшую толщину мышечных слоев. Как правило, если используется картридж длинной 60мм, первое же прошивание позволяет достичь зонда, то есть той точки, после которой дальнейшее пересечение желудка продолжается уже строго параллельно желудочному зонду. Как правило, для дальнейших прошиваний лучше всего использовать среднюю высоту скрепок (синий картридж с высотой скрепки 3,5мм). Как, уже отмечалось, последнюю аппликацию в зоне угла Гиса следует проводить отступив минимум на 1см в сторону дна желудка, во избежание резекции пищевода и создания условий для развития несостоятельности шва. Следует отметить, что стенка желудка в области пищеводно-желудочного перехода очень тонка и требует прецизионных хирургических действий. В частности, в этой зоне недопустима чрезмерная коагуляция тканей. Большинство хирургов выполняющих рукавную гастропластику рекомендуют укреплять скрепочный шов дополнительным ручным непрерывным серозно-мышечным швом. Длагодаря захвату серозного и мышечного слоя стенки желудка по обеим сторонам от скрепочного шва, последний оказывается полостью погруженным. Такое погружение обеспечивает более высокую безопасность процедуры и позволяет снизить риск кровотечения из зоны скрепочного шва и его несостоятельности [9], [37], [24], [11], [89]. С целью профилактики несостоятельности, также во всех случаях предлагается выполнять тест на герметичность полученной желудочной трубки. После наложения всех швов в просвет желудка через зонд вводится 100-150мл метиленового синего, после чего, путем тщательного осмотра, убеждаются в отсутствии подтекания красителя между швами. Резецированную часть желудка некоторые хирурги рекомендуют удалять в специализированном контейнере, но большинство считают это необязательным, поскольку, как правило, удаляемая часть желудка герметично закрыта скрепочным швом.

Исследования зависимости результатов рукавной гастропластики от техники ее выполнения

Sabbagh et al. [90] исследовали объем желудка у пациентов, которым была выполнена РГ более двух лет назад. Для точной оценки объема использовалась компьютерная томография с контрастированием. Затем авторы соотнесли полученные результаты сканирования с данными анкетирования тех же пациентов по шкале Bariatric Analysis and Reporting Outcome System. Полученные результаты позволяют утверждать, что послеоперационный объем желудка от 150 до 300мл, соотносится с удовлетворительными результатами лечения, а объем оставленного желудка от 300 до 600мл, как правило, связан с недостаточным снижением веса пациентов.

Weiner сравнивал результаты компьютерной томографии у пациентов подвергшихся РГ в раннем послеоперационном и отдаленном периоде. Он обнаружил, что операции, выполненные с зондом 32 и 42F, дают объем оперированного желудка приблизительно 100мл, причем диаметр самой желудочной трубки отличается незначительно. Он, также обнаружил, что более узкая желудочная трубка снижает вероятность развития изжоги у оперированных пациентов. Исследование тех же пациентов через 8 лет после операции показало, что объем желудка в среднем достигает 300мл, что сопровождается некоторым возвратом веса у двух третей всех пациентов.

Все операции связанные с созданием сужения желудка (кроме регулируемого бандажирования) могут поддерживать рестрикцию в течение нескольких лет после операции, затем возможен частичный возврат веса. Ситуация здесь аналогична таковой при желудочном шунтировании. Исследования компьютерных томограмм выполненных через 3-5 лет после желудочного шунтирования свидетельствуют о расширении желудочно-кишечного анастомоза, малого желудка и алиментарной петли тонкой кишки. Weiner делает вывод о том, что РГ может использоваться как самостоятельная бариатрическая операция, но для поддержания рестриктивного эффекта, необходимо оставлять антральный отдел желудка, как можно меньшего размера.

Тем не менее, несмотря на имеющиеся недостатки, рукавная гастропластика продолжает завоевывать все большую популярность во всем мире. В частности Jaser сообщает о подавляющем преобладании РГ в структуре бариатрических операций в Финляндии (около 70%), причем отмечено существенное снижение количества осложнений по мере накопления хирургического опыта оперирующих специалистов. О том же говорят Silecchia et al. [95] and Daskalakis et al. [23].

Механизм действия рукавной гастропластики

Главным механизмом снижения веса после операции РГ является, безусловно, непосредственное ограничение количества съедаемой пищи. Однако некоторыми исследователями, в частности Rosenthal приводятся веские доказательства того, что в дополнение к прямому механическому воздействию, РГ вызывает еще и быструю эвакуацию желудочного содержимого, которая, в свою очередь, влечет ускоренный транзит пищи по тонкой кишке. Ряд больших исследований с использованием сцинтиграфии желудочно-кишечного тракта свидетельствуют о повышении уровня гормонов подвздошной кишки, таких как glucagon-like peptide-1 [GLP-1] опосредовано понижающий уровень глюкозы крови и peptide-YY снижающий аппетит [12], [56]. Shah et al. [91] в своем исследовании также документально подтверждают взаимосвязь между РГ и ускоренным кишечным транзитом.

Группой ученых возглавляемых Rosenthal проведено изучение уровня грелина (пептид состоящий из 28 аминокислот, вызывающий чувство голода, когда желудок пуст) [79]. Уровень грелина может быть повышенным у пациентов которым выполнено бандажирование желудка и резко снижается после РГ, поскольку при этой операции удаляется зона продукции грелина [96], [13]

Таблица 1 Механизм лечебного действия рукавной гастропластики [12]

1. Уменьшение объема желудка
2. Задержка прохождения пищи через узкую желудочную трубку и привратник
3. Снижение уровня грелина
4. Продолжительное чувство насыщения после приема пищи
5.  Быстрая эвакуация желудочного содержимого
6. Ускоренный транзит по тонкой кишке, сопровождающийся мальабсорбцией
7. Повышение уровня GLP-1 и PYY 

Таблица 2 Преимущества Рукавной гастропластики по сравнению с другими бариатрическими операциями [12]

1. Более безопасна, по сравнению с шунтирующими операциями, для пациентов страдающих суперожирением и имеющих высокий операционный риск.
2. Проще в исполнении, чем желудочное и билиопанкреатическое шунтирование
3. Менее продолжительное обучение хирургов, сокращение «кривой обучения» по сравнению с шунтирующими операциями.
4. Меньшая продолжительность операции
5. Сокращение срока пребывания в стационаре по сравнению с желудочным и билиопанкреатическим шунтированием
6. Сохранение функции привратника
7. Сохранение возможности выполнения гастроскопии в ходе операции и после нее.
8. Нет отключенной петли тонкой кишки
9. Меньшая мальабсорбция
10. Стойкое чувство насыщения после приема пищи
11. Более понятная для пациентов
12. Меньший по сравнению с желудочным и билиопанкреатическим шунтированием дефицит нутриентов и витаминов.
13. Удовлетворительное снижение веса
14. Более выполнима для пациентов с предшествующей лапаростомией
15. Положительное воздействие на течение диабета второго типа
16. Может использоваться как самостоятельная операция или как первый этап шунтирующей операции
17. Реже возникает необходимость перехода на лапаротомию по сравнению с шунтирующими операциями
18.  Проще конвертируется в любую другую бариатрическую операцию
19. Очень низкий уровень смертности
20. Идеально подходит в качестве повторной операции после неудовлетворительного бандажирования желудка и вертикальной гастропластики.
21. Снижение веса пациентов такое же как после шунтирующих операций
22. Конвертируется в желудочное шунтирование в случае развития желудочно-пищеводного рефлюкса
23. При недостаточном снижении веса может быть выполнена ререзекция желудочной трубки или шунтирующая операция.

Таблица 3 Недостатки рукавной гастропластики по сравнению с другими бариатрическими операциями [12]

1. Операция необратима
2. Отдаленные результаты (более 10 лет) неизвестны.
3. В случае развития несостоятельности скрепочного шва в области пищеводно-желудочного перехода, лечение крайне затруднительно и может растянуться на годы.
4. Может приводить к развитию ранней или отсроченной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Влияние РГ на диабет и метаболические нарушения

Todkar et al. [97] определили, что после операции РГ отмечается улучшение контроля над диабетом второго типа, причем, нормализация гликемического профиля происходит еще до снижения веса пациентов. Подобные явления отмечают и многие другие исследователи. В некоторых работах высказывается мнение в соответствие с которым грелин, вырабатываемый в удаляемой части желудка влияет не только на чувство голода, но и способствует развитию диабета. Shah et al. [12] в своих таблицах также указывает на повышение после РГ кишечных гормонов, влияющих на метаболизм глюкозы. Rizzello et al. [83] также подчеркивают возможность разрешения диабета после РГ. Они указывают на эффект РГ в отношении диабета второго типа у пациентов с ИМТ<35кг/м². Ими обследовано 9 пациентов с диабетом второго типа и ИМТ от 30 до 35кг/м², у которых также имелась гипертония, дислипидэмия и обструктивное сонное апное, течение которых значительно улучшилось после снижения веса. Нормальный ИМТ и нормальные цифры гликемии были достигнуты через шесть месяцев после РГ у всех пациентов. Средний уровень гликированного гемоглобина снизился до 6%. Диабет разрешился у восьми пациентов. Один пациент, страдающий диабетом более 20 лет, значительно снизил необходимую дозу препаратов.

Rizzello et al. [83] констатируют, что десятилетняя продолжительность диабета второго типа является той «точкой не возврата», после которой хирургические методы могут оказаться недостаточно эффективными или не работать вовсе. Это обстоятельство должно учитываться при выборе кандидатов на РГ у лиц имеющих невысокий ИМТ. Rosenthal et al. [84], также находят, что нормогликемия достигается у большинства пациентов, однако пациенты страдающие диабетом более 5 лет не так хорошо реагируют на лечение, как пациенты имеющие мене продолжительный стаж диабета.

Оригинальную модификацию РГ в сочетании с проксимальной интерпозицией подвздошной кишки (перенос дистального участка подвздошной кишки к дистальному концу тощей) для максимальной стимуляции продукции GLP-1 предложили DePaula et al. [25]. Они оперировали пациентов с ИМТ от 21 до 29кг/м², и получили адекватный контроль гликемии (гликированный гемоглобин меньше 7%) в 95,7% случаев без применения противодиабетических препаратов. Гликированный гемоглобин мене 6% в этой группе пациентов был достигнут в 65% случаев. Ramos et al. [85] получил похожие результаты применяя методику дуаодено-еюнального выключения для ускорения пассажа пищи в подвздошную кишку, у пациентов с ИМТ менее 30кг/м². Хорошие результаты РГ в отношении диабета второго типа отмечают и многие другие исследователи не оставляя сомнений в эффективности этого вида бариатрических операций в отношении воздействия на уровень гликемии. Предпринимались также попытки применения РГ для пациентов с низким уровнем С – пептида, который указывает на пониженную функцию поджелудочной железы и низкий уровень собственного инсулина. Эти попытки показали незначительное улучшение течения диабета после операции [38,9]. В большинстве исследований сравнивающих эффективность РГ и других бариатрических операций в отношении диабета второго типа выявлено, что РГ желудочное шунтирование обладают одинаковой эффективностью, которая значительно превышает эффективность бандажирования желудка [74], [3], [75], [76].

Deitel [26] изучал почему диабет второго типа не проходит у некоторых пациентов, несмотря на выполненную бариатрическую операцию. Он пришел к выводу, что среди причин неуспеха чаще всего встречаются: чрезмерное употребление высококалорийных жидких продуктов, несоблюдение рекомендованных правил питания после операции, отсутствие физической активности, недостаточная информированность пациента перед операцией. Кроме того, на недостаточный эффект операции может воздействовать прогрессирующий апоптоз (потеря бета-клеток) поджелудочной железы. Хирургическая техника выполнения операций также влияет на результат в отношении диабета. В том случае, когда желудочная трубка оставлена слишком широкой, желудочная рестрикция работает плохо.

Воздействие на липидный профиль

Пока сравнительно небольшое число исследований посвящено этому вопросу. Однако у нас есть все основания полагать, что эффективность РГ в отношении атерогенных фракций холестерина как минимум не должна быть меньше, чем у других бариатрических операций. В частности Zhang et al [101] сообщают о существенном снижении уровня липопротеинов высокой плотности через год после РГ.

Проблема наличия у пациентов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса.

Рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод является одной из самых существенных проблем снижающих качество жизни пациента после операции РГ. Поэтому немаловажным является прогнозирование течения гастрэзофагеальной рефлюксной болезни после выполнения РГ, в тех случаях, когда пациенты страдают от этого заболевания до операции.

Большое количество исследований посвящено изучению частоты встречаемости ГЭРБ у людей страдающих ожирением. В частности Hagen et al. [44] отмечают значительное увеличение частоты возникновения рефлюкса у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами, не имеющими лишнего веса. Ayazi et al. [4] исследовали 1659 пациентов страдающих ГЭРБ и получили достоверную корреляцию повышения экспозиции кислоты в пищеводе и снижения давления нижнего пищеводного сфинктера с наличием у пациента ожирения.

del Genio et al. [39] выполняли 24 pH метрию, манометрию и мультиканальное внутрипищеводное измерение импеданса, а также гастроскопию у 15 пациентов, которые до операции не имели симптомов гастрэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПГ), а также пищевода Баррета. Те же пациенты были подвергнуты аналогичным обследованиям спустя год после выполнения им РГ. Исследование после существенного снижения веса пациентов показало, что давление нижнего пищеводного сфинктера не изменилось, но было прослежено снижение эффективности второй пищеводной перистальтической волны, что привело к увеличению частоты некислого рефлюкса в течение дня. Таким образом выявлено, что РГ является эффективной рестриктивной операцией, которая может усиливать желудочно-пищеводный рефлюкс, но не должна приводить к развитию (ГЭРБ). Если авторы этого исследования обнаруживали явления ГЭРБ или ПГ до операции, они выполняли заднюю крурорафию в ходе операции РГ. Однако, следует заметить, что данная группа хирургов не оперировал пациентов с выраженным рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета, справедливо считая эти заболевания находящимися в зоне риска развития карциномы.

Группа ученых во главе с Baumann [14] сообщили о том, что при проведении компьютерной томографии у 36%пациентов подвергнутых ранее РГ, была обнаружена частичная миграция резецированного желудка в средостение, что, по мнению авторов, может оказаться причиной постоянной регургитации.

Gagner et al. [38] настоятельно рекомендуют решать проблему грыжи пищеводного отверстия до выполнения РГ. Они также считают, что при наличии ПГ предпочтительными бариатрическими операциями являются желудочное билиопанкреатическое шунтирование.

Kakoulidis et al. [57] выполнив 1000 РГ и получив минимальное количество осложнений (несостоятельность скрепочного шва 1%) считали и продолжают считать ГЭРБ противопоказанием к рукавной гастропластике, в том случае, если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не устраняется хирургическим путем до выполнения рукавной гастропластики. Те же аторы сообщают о выполнении рукавной гастропластики четырем пациентам, которым ранее были выполнены антирефлюксные операции по Nissen и Toupet. И в том и в другом случае хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями при разделении сращений между стенкой пищевода, ножками диафрагмы и дном желудка. Несмотря на невозможность полноценной мобилизации дна фиксированного к задней стенке пищевода, авторы выполнили РГ с оставлением части дна желудка. Таким образом, выполнение антирефлюксных хиругических процедур, лучше осуществлять непосредственно перед РГ.

Gagner et al. [38] считают, что если ранее была выполнена одна из антирефлюксных операций, при выборе бариатрического вмешательства следует склоняться к желудочному или билиопанкреатическому шунтированию.

Santoro [8] представили начальные результаты хиатопластики и модифицированной антирефлюксной фундопликации, выполняемой вместе с РГ. Braghetto et al. [22] обнаружили, что пересечение косых мышечных волокон стенки дна желудка повышает уровень рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Santoro выбрал 15 пациентов страдающих морбидным ожирением, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы сопровождающуюся ГЭРБ. Этим пациентам была выполнена хиатопластика и модифицированная фундопликация (полная или частичная) с последующей рукавной гастропластикой. При этом часть дна желудка сохранялась и и из нее формировалась 180 градусная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода. Полученный «рукав» фиксировался к порции большого сальника для предотвращения перекручивания полученной конструкции. Авторы сообщили, что потеря избыточной массы тела у этих пациентов не отличалась от таковой при типичных операциях РГ.

Согласно многим публикациям одной из главных проблем пациентов которым была выполнена рукавная гастропластика в отделенном периоде являются проявления гастроэзофагеальной рефлексной болезни [42;43;22;1]. Причиной развития рефлюкса желудочного содержимого в пищевод является пересечение в ходе рукавной гастропластики мышечных волокон обеспечивающих работу кардиального сфинктера. Проявлением рефлюкса в первую очередь является изжога, которая встречается по разным данным от 8 до 50% всех пациентов подвергшихся рукавной гастропластике. Изжога в значительной мере снижает качество жизни и требует постоянного приема блокаторов протоновой помпы. Попытки снизить вероятность развития изжоги предпринимались неоднократно. В частности в 2008 году была предложена оригинальная техника выполнения рукавной гастропластики с сохранением дна и тела желудка и по типу операции известной под названием Magenstrasse-and-Mill [51], которая дополнялась круговой антирефлюксной манжетой по Nissen [33]. Эффективность этой операции по сравнению со стандартной рукавной гастропластикой оказалась невысокой и в течение первых пяти лет наблюдения процент изжоги у пациентов которым была выполнена такая операция соответствовал таковому в контрольной группе пациентов, которым выполнялась стандартная рукавная гастропластика.

Модифицированная антирефлюксная гастропластика

Накапливая опыт лечения ожирения с использованием рукавной гастрэктомии, авторы обнаружили, что приблизительно треть всех пациентов подвергшихся лечению, в послеоперационном периоде жалуются на изжогу, что в значительной степени ухудшает качество жизни последних. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало, что симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с течением времени не проходят, а скорее усиливаются.

Данные литературы также свидетельствуют о наличии такой проблемы. Некоторые авторы сообщают о появлении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса почти у половины оперированных пациентов. Это явление вполне объяснимо, учитывая тот факт, что в ходе операции разрушается клапанный механизм между пищеводом и желудком, поскольку желудок пересекается вертикально непосредственно через угол Гиса. Таким образом, очевидным является тот факт, что решение проблемы гастроэзофагеального рефлюкса для пациентов подвергшихся рукавной гастрэктомии, помогло бы в значительной степени улучшить качество их жизни, а значит и результаты лечения в целом.

Выполняя сходную по идеалогии бариатрическую операцию, известную в литературе под названием «Гастропликация» (GPS), мы обратили внимание, что несмотря на одинаковый механизм действия рукавной гастрэктомии и гастропликации, после последней у пациентов почти полностью отсутствует изжога. Вероятнее всего, рефлюкс у этих пациентов не возникает в связи с полным сохранением мышечной стенки желудка в области кардиального сфинктера.

Как известно, мышечный слой желудка включает в себя косые волокна, которые, перебрасываясь через кардиальную вырезку, образуют так называемую «Петлю Гельвеция». Эти волокна участвуют в работе кардиального жома и их пересечение при рукавной гастрэктомии, может быть причиной возникновения изжоги.

Кроме того, мы предположили, что ввернутая вовнутрь стенка желудка, при гастропликации, также может выполнять роль дополнительного механического клапана.

Исходя из этих фактов, нами была предложена и внедрена в клиническую практику новая бариатрическая операция, которую мы назвали модифицированная антирефлюксная гастропластика.

Главным отличием новой операции от стандартной рукавной гастрэктомии, заключается в том, что в области пищеводно-желудочного перехода сохраняется часть стеки желудка, путем отклонения линии пересечения в сторону селезенки. Благодаря такому отклонению, сохраняются косые мышечные волокна в области кардиальной вырезки. Образовавшееся расширение желудочной трубки в этой зоне, вворачивается вовнутрь ручным швом, с образованием внутренней заслонки.

Первая операция по модифицированной технике рукавной гастрэктомии была выполнена в сентябре 2010 года. За это время проведено 277 таких вмешательств.

Оценка эффективности антирефлюксной гастропластики проводилась либо путем структурированного интервью по телефону, либо путем личной беседы при плановом посещении клиники пациентом. Авторы поставили перед собой задачу сравнить процент изжоги у пациентов оперированных по старой и по новой методике. Нам удалось анкетировать по 30 пациентов из каждой группы. При этом выявлено почти полное отсутствие явлений гастроэзофагеального рефлюкса в группе пациентов, которым была выполнена антирефлюксная операция. Таким образом, на основании поученных данных, мы можем рассчитывать на долговременной эффект предложенной антирефлюксной процедуры. Функциональная состоятельность сохраненного и вновь создаваемого клапана в отдаленной перспективе требует более длительных сроков наблюдения. Авторы планируют продолжать изучение данного вопроса с ежегодной публикацией полученных данных.

Послеоперационные осложнения рукавной гастропластики и их лечение.

Наиболее серьезным осложнением рукавной гастропластики справедливо считается несостоятельность скрепочного шва с подтеканием желудочного содержимого в брюшную полость. Различные авторы заявляют о частоте встречаемости несостоятельности от 1 до 7% всех операций. Assalia [Concensus] представил ассоциированные данные из нескольких израильских клиник, включающие 2235 пациентов которым была выполнена РГ. У 38 пациентов (1,7%) была выявлена несостоятельность скрепочного шва. Для предотвращения несостоятельности эта группа хирургов предлагает: не делать слишком узкую желудочную трубку, накладывать сшивающий аппарат латеральнее угла Гиса, и выполнять интраоперационный тест на несостоятельность скрепочного шва (путем введения красителя или воздуха в желудочный зонд под давлением). Клинически несостоятельность проявляется следующими симптомами: боль в эпигастрии, тахикардия, боль, отдающая в левое плечо. Если к месту несостоятельности скрепочного шва подведен дренаж, и он адекватно работает, авторы рекомендуют консервативное лечение. В случае наличия у пациента симптомов недренируемого скопления жидкости в брюшной полости, рекомендуется один из известных способов хирургического дренирования абсцессов (лапароскопия или дренирование под контролем ультразвука). В любом случае необходимо добиваться формирования наружного желудочного свища и дренирования всех внутренних затеков. Накладывать вторичные швы на место развития несостоятельности бессмысленно, поскольку нарушение целостности такого шва неизбежно происходит уже на вторые сутки после повторного вмешательства. Чаще всего, для разгрузки и декомпрессии зоны несостоятельности приходится проводить назоинтестинальный зонд для кормления пациента в течение длительного времени. Продолжительность назоинтестинального введения пищи по данным этой группы авторов составляет приблизительно один месяц и более.

Gagner [22] подтверждает, что одной из причин несостоятельности скрепочного шва, является слишком узкая желудочная трубка. Он считает, что диаметр желудочного зонда, используемого при операции, обратно пропорционален частоте развития несостоятельности.

Попытки лапароскопического ушивания зоны несостоятельности или ее заклеивания цианакриламидным или фибриновым клеем предпринимались неоднократно, однако эффективность таких мероприятий остается весьма низкой и не позволяет рекомендовать такие методы в качестве окончательного решения проблемы [70].

Для герметизации внутреннего отверстия желудочного свища расположенного тотчас ниже пищеводно-желудочного перехода рекомендуют использовать специальные удаляемые пищеводные стенты, которые устанавливаются под контролем гастроскопии и рентгеноскопии. Используются стенты изготовленные из полиэстера и силикона, преимуществом которых является легкая установка и удаление, но такие стенты довольно часто смещаются. Стенты из Нитинола (сплав титана и никеля) имеют ряд преимуществ: гибкость, саморасправляемость и надежное удержание на месте имплантации, редкие смещения. Недостатком таких стентов являются трудное удаление в связи с прорастанием слизистой желудка и пищевода через ячейки стента [19], [20], [45], [92], [47], [15]. Langer отмечает, что если стент находится в пищеводе слишком долго (год и более) удаление его может стать большой проблемой [62]. Nguyen et al. [22] использовали стент не более 6-8 недель, затем меняли его на новый если требовалось.

При протяженных дефектах скрепочного шва, при которых невозможно использование стента ввиду его неэффективности и неизбежной миграции, Court et al. [22] предлагают использовать Т-образную трубку, которая устанавливается лапароскопически непосредственно в отверстие в зоне несостоятельности. Трубки дренажа направлены соответственно кверху (к пищеводу), книзу (к привратнику) и кнаружи для дренирования.

При обширных длительно существующих желудочных свищах, обусловленных развитием несостоятельности после РГ, Baltasar рекомендует выполнять гастрэктомию[22].

Neto, считает основными послеоперационными осложнениями несостоятельность скрепочного шва, стеноз желудочной трубки и ГЭРБ. Он отмечает, что диагностика стеноза может быть затруднена [100], [61]. Даже если эндоскоп легко проходит через желудочную трубку, это не означает, что стеноза нет. Может иметь место спиральная деформация желудка, приводящая к его полной функциональной непроходимости.

Neto сообщает об успешном применении, при лечении стеноза, дилятационного баллона, применяемого для лечения ахалазии кардии. Баллон подводится к зоне стеноза при помощи гастроскопа и раздувается. Проводится несколько последовательных сеансов дилятации с увеличением времени экспозиции (10, 15, 20 и 25 минут). В случае неуспеха дилятационного лечения предлагается использовать лапароскопическую серомиотомию зоны стеноза. [27]

Результаты лечения морбидного ожирения с использованием операции рукавная гастропластика.

Хотя о разрешении сопутствующих ожирению заболеваний и борьбе с осложнениями посвящено много научных статей, долгосрочные данные о потере веса немногочисленны и не предоставляются в единой форме. Sabbagh и соавторы [22] сообщают о потере порядка 67% избыточной массы тела за 2 года, Ser и соавторы [22] обнаружили до 75% потери. Lee и соавторы [51] в течение двух лет наблюдали снижение ИМТ до 28кг/м². Weiner и соавторы [43] сообщают о снижении избыточного ИМТ на 56% за три года. Bohdjalian и соавторы [22] после лапароскопической рукавной гастрэктомии, как единственного метода лечения ожирения, наблюдали в течение 3- и 5-летних исследований снижение избыточной массы тела на 60% и 55% соответственно.

Santoro [8], на основании своих 8-летних наблюдений за пациентами, у которых лапароскопическая рукавная гастрэктомия была единственным методом лечения ожирения, заявляет о снижении избыточной массы тела за 1, 5 и 6 лет на 84%, 55% и 50% соответственно. Arias и соавторы [22], сообщают о снижении избыточной массы тела на 68% за два года и заявляют, что такие результаты рукавной гастрэктомии соответствуют хорошим результатам других бариатрических операций. Однако подобные долгосрочные наблюдения за весом после рукавной гастрэктомии проводимые Американским Обществом Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS), показывают, что получение отсроченных результатов крайне затруднительно, т.к. многие пациенты живут далеко от клиник занимающихся бариатрической хирургией и не имеют возможности возвращаться.

Himpens [6] и соавторы представили 6-летние результаты лапароскопической гастропластики, проводимых с использованием зонда 34F, сохранением большого антрального отдела и резекцией только тела и дна желудка. Средний ИМТ до операции составил 39кг/м² (от 31 до 57). Пациенты с индексом массы тела <35 кгм² до операции находились на программе снижения веса. Из 41 пациента, в течение 6 лет, 28 была проведена только лапароскопическая рукавная гастрэктомия (2 пациента подверглись повторной гастрэктомии (resleeve) и 11 проведена процедура дуоденального переключения (DS)). В течение 6 лет ИМТ был 31 кг/м² у 30 пациентов, у которых лапароскопическая рукавная гастропластика была единственным методом лечения ожирения. У 11 пациентов, перенесших в качестве второго этапа дуоденальное переключение, ИМТ был 27 кг/м². У 30 пациентов перенесших только гастропластику, средняя потеря избыточной массы тела составила 77,5% за 3 года и 53,3% за 6 лет. У 11 пациентов перенесших гастропластику и дуоденальное переключение средняя потеря избыточной массы тела составила 60% за 3 года и 71% за 6 лет. За 6 лет средняя потеря избыточной массы тела составила более 50% и, несмотря на развитие в послеоперационном периоде гастроэзофагеального рефлюкса у 21% пациентов, переносимость операции была очень хорошей.

Weiner сравнил 5-летние результаты лапароскопической рукавной гастропластики с результатами лапароскопического бандажирования желудка, и лапароскопической рукавной гастропластики по сравнению с операцией желудочного шунтирования со средним ИМТ до операции бандажирования желудка 44 кгм², до желудочного шунтирования 48 кг/м² и 62 кг/м² до рукавной гастропластики. Потребовались повторные операции у 24%пациентов с бандажированием желудка, 20% с желудочным шунтированием и 25% с рукавной гастропластикой. У пациентов после лапароскопического бандажирования желудка повторной операцией в большинстве случаев было желудочное шунтирование; после желудочного шунтирования использование кольца Fobi, для сужения просвета «малого желудка» и, иногда, дуоденальное переключение; для рукавной гастропластики повторными операциями чаще всего были повторные гастрэктомии (resleeve), желудочное шунтирование или дуоденальное переключение. В случаях, когда рукавная гастропластика сопровождалась повторной операцией, в течение 4-х лет последующих наблюдений, удовлетворительное снижение веса достигалось после желудочного шунтирования и дуоденального переключения.

Решение проблемы повторно набора веса после лапароскопической рукавной гастропластики

Dapri и его коллеги [28] проводят повторные рукавные гастрэктомии пациентам с неадекватным снижением веса из-за формирования слишком большого желудка после первичной операции (лапароскопическая рукавная гастропластика). Если после консультации диетолога и коррекции характера питания не удается добиться адекватного снижения веса, то он предлагает проводить после лапароскопической рукавной гастрэктомии дуоденальное переключение.

В случае формирования слишком большого дна желудка Iannelli и его коллеги [48], также выполняют повторную гастрэктомию, в качестве простого второго этапа операции, используя желудочный зонд 34F и зеленый картридж сшивающего аппарата; повторная операция приводит к значительной потере веса. В тех случаях, когда лапароскопическая рукавная гастрэктомия являлась только первым этапом у пациентов с суперожирением или в случаях прогрессирования набора веса, они выполняли дуоденальное переключение, которое приводило к дополнительной потере веса и улучшению течения сопутствующих заболеваний.

Biertho из группы Квебека [71], имеющий большой опыт дуоденального переключения, заявляет, что теперь он использует лапароскопическую рукавную гастрэктомию как самостоятельный метод, который уменьшает время пребывания пациента в клинике и имеет гораздо меньше осложнений. После дуоденального переключения пациенты теряют больший вес, а также отмечено более частое разрешение сахарного диабета 2 типа, однако у таких пациентов часто отмечается низкий уровень альбуминов в сыворотке крови и больший риск дефицита питательных веществ.

Leivonen и Jaser из Финляндии наблюдали 12 пациентов, в возрасте старше 59 лет, которым год назад была проведена лапароскопическая рукавная гастрэктомия. У них чаще обнаруживался сахарный диабет 2 типа (50% против 37%) и значительно чаще имелась гипертоническая болезнь (100% против 60%), чем у более молодых пациентов. В послеоперационном периоде у пациентов старшего возраста чаще встречались осложнения. Пожилые имели большую потребность в витаминах Д и В12. ИМТ за год снизился с 48 до 35 кгм².

Keidar также предоставил данные 27 пациентов израильской клиники в возрасте 60-72 лет, у которых через год после рукавной гастрэктомии потеря избыточной массы тела составила 69%; серьезные осложнения наблюдались у трех пациентов, но смертельных случаев не было.

Langer и соавторы [63] обнаружили возвращение лишнего веса через 10 лет после всех бариатрических операций. Группа ученых Prager сообщает о хорошем снижении веса в течение около 5 лет после лапароскопической рукавной гастрэктомии, однако, 8 (11%) из 73 пациентов операцию пришлось переделывать в желудочное шунтирование из-за большого набора веса или развития тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса. Они также дополняли рукавную гастрэктомию дуоденальным переключанием или, в последнее время, билиопанкреатическим шунтированием, чтобы нарушить всасывание жиров.

Roslin [86] отмечает, что через 5 лет после желудочного шунтирования часто наблюдается возвращение лишнего веса. При проведении теста на определение толерантности к глюкозе, в послеоперационном периоде, часто выявляется гипогликемия при приеме сладостей, из-за быстрого опорожнения желудка. Пациенты борются с симптомами гипогликемии при помощи частых приемов пищи. Авторы отмечают, что выполнение дуоденального переключения предпочтительнее, т.к. при этом сохраняется контроль привратника, при этом средняя потеря веса в течение 3-х лет, такая же как и после стандартного желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру.

Реконструкции в рукавную гастрэктомию

Foletto и соавторы [34] сообщают о 75 случаях лапароскопических рукавных гастрэктомий после рестриктивных бариатрических операций (6 случаев вертикальной гастропластики (vertical banded gastroplasty) и 69 случаев бандажирования желудка), по причине возникновения проблем в послеоперационном периоде или неадекватного набора веса. Была отмечена большая частота осложнений, по сравнению с первичной рукавной гастропластикой. Процент снижения избыточного ИМТ вырос с 29% до 40% за 3 года последующих наблюдений. Четверым пациентам впоследствии было выполнено дуоденальное переключение, что позволило достичь удовлетворительной потери веса. Другие авторы также сообщают о том, что удаление желудочного бандажа с последующим преобразованием в рукавную гастропластику, часто приводит к увеличению осложнений, но, позволяет достичь снижения веса [29], [49], [52], [5].

Pomp и Krawczkowski обсудили опасность образования свища и стриктуры на месте расположения бандажа при преобразовании в рукавную гастропластику. Трансформация бандажирования желудка в желудочное шунтирование (или в билиопанкреатическое шунтирование) может быть безопаснее. Вместо этого можно провести удаление желудочного бандажа во время одной процедуры, а рукавную гастрэктомию через 5 месяцев (вторым этапом), это особенно оправдано при наличии эрозии, в месте расположения бандажа. Hopkins заявил об этом после того как провел рукавную гастропластику в два этапа, в которой первым этапом стало удаление желудочного бандажа. Rosenthal предпочитает преобразовывать бандажирование желудка в желудочное шунтирование, особенно у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Pomp советует трансформировать бандажирование желудка в желудочное шунтирование пациентам, страдающим сахарным диабетом, пищеводом Баррета или имеющим значительный пищеводный рефлюкс.

При недостаточном снижении веса или при наборе избыточной массы желудочное шунтирование может быть трансформировано в дистальное желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование или дуоденальное переключение, а также может быть применено кольцо Fobi [30], [80], [31].

Родственные операции

Рукавная гастропластика с промежуточным разделением

Santoro и соавторы [93] модифицировали рукавную гастропластика для повышения эффективности при метаболическом синдроме. Рукавная гастрэктомия сама по себе позволяет достичь удовлетворительного снижения веса и улучшения качества жизни. Они выполняют рукавную гастрэктомию, но создают анастомоз дистального конца разделенной тонкой кишки в бок антральной части желудка - transit bipartition (двойной транзит). Из желудка получается два выхода. Они также дополняют операцию еюнэктомией, где продуцируются кишечные инкретины, что улучшает течение сахарного диабета 2 типа. Между подвздошной и тощей кишкой накладывается анастомоз по типу «конец в бок» на 80-100см проксимальнее илеоцекального угла. Также проводится резекция большого сальника, поскольку висцеральный жир способствует возникновению резистентности к инсулину, хотя до сих пор не подтверждено, что резекция сальника улучшает течение метаболического синдрома. Было проведено 130 изолированных рукавных гастрэктомий; в тоже время, с 2003 года, 1301 пациент подвергся рукавной гастрэктомии дополненной желудочно-тонкокишечным анастомозом, частичной еюнэктомией, и резекцией большого сальника. transit bipartition (двойной транзит) позволяет избежать сегментации и нарушения всасывания в тонком кишечнике. Последующее наблюдение за пациентами проводилось в течение 8 лет. Снижение избыточной массы тела после transit bipartition за 3 года составило 87,5%, за 5 лет - 83%. Разрешение сахарного диабета 2 типа и дислипидемии было лучше, по сравнению с обычной рукавной гастрэктомией. Рентгенография показала, что транзит питательных веществ происходит преимущественно через гастроилеостому. Еюнэктомия и резекция большого сальника являются простыми и безопасными операциями, позволяющими достичь лучших результатов в лечении метаболического синдрома [93].

Гастропликация (Gastric Plication Surgery)

Частота проведения лапароскопической рукавной гастропластики в мире неуклонно растет. Рукавная гастропластика особенно хороша для пациентов, живущих далеко от клиник бариатрической хирургии, для которых приезды на регулировки желудочного бандажа были бы затруднительны. У пациентов с высоким риском болезненного ожирения, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, серьезные осложнения рукавной гастрэктомии могут стать причиной недопустимого повышения смертности; вместо рукавной резекции можно предложить выполнение так называемой гастропликации.

Хирурги в Бразилии, Испании Греции и США создают складку большой кривизны желудка над зондом двухрядным непрерывным нерассасывающимся швом, после мобилизации большой кривизны [16]. Talebpour из Ирана, на основании большого опыта, установил, что потеря веса за три года, при гастропликации несколько меньше, чем после стандартной рукавной гастрэктомии.

На сегодняшний день гастропликация продолжает считаться операцией проходящей клинические исследования. Несмотря на регулярно появляющиеся в литературе сообщения об успешном лечении пациентов страдающих морбидным ожирением с применением этой операции, по-прежнему никто не определил критерии «утяжки» желудка на калибровочном зонде. Вследствие отсутствия объективных критериев и четких рекомендаций, при выполнении гастропликации частота повторных операций связанных с недостаточной или наоборот с избыточной проходимостью желудка, очень высока.

Сокращение точек доступа при лапароскопической рукавной гастропластике

Ramos [87], Lacy [64] , Chouillard и соавторы [21] сообщили о проведении рукавной гастрэктомии у женщин при помощи транслюминальной эндоскопической хирургии, используя трансвагинальный доступ. Saber и соавторы [94] сообщают о большом опыте, с очень хорошими результатами, проведения рукавной гастрэктомии через единственный участок доступа. Такие попытки уменьшения количества троакаров требуют значительного опыта. Rosenthal отмечает, что он предпочитает доступ через 6-7 троакаров.

Costil описывает проведение рукавной гастрэктомии через 3 прокола. Такой подход возможен, но существуют ограничения связанные с размерами печени. 12мм троакар вводится в левом подреберье, 5мм троакар левой передней подмышечной линии. Оптический троакар вводится в области пупка.

Результаты опроса

Для объединения множества разрозненных данных в области безопасности и эффективности рукавной гастропластики Американским Обществом Метаболических и Бариатрических Хирургов (ASMBS), был проведен опрос среди наиболее опытных хирургов выполняющих эту операцию в течение значимого для статистики периода.

Опрос был проведен для достижения общего мнения по ряду наиболее сложных моментов. Опрос проводился среди 88 хирургов, которые проводят рукавные гастрэктомии в течение, как минимум, 1 года. Результаты проанализировали биостатистики Ross Crosby и Ann Erickson. Данные сообщаются как средние, +- стандартное отклонение, медиана и диапазон или частота и процент достоверных ответов.

Общее число рукавных гастропластик, проведенных участниками опроса сотавило 19 605 – что в среднем 222,8 +- 275,0 на каждого хирурга (медиана 120,0, диапазон 6-1300). Количество лет, в течение которых участники проводили операции 3,6 +- 1,5 (медиана 3,0, диапазон 1,0-8,0). В 86,4% случаев рукавная гастропластика являлась самостоятельной операцией; однако в 2,2% случаев понадобился второй этап. В 99,7% случаев операция проводилась лапароскопически, без перехода на открытую операцию. Потеря веса, предоставленная участниками опроса показана в таблице 4.

Таблица 4

Изменения веса после лапароскопической рукавной гастрэктомии

Потеря веса (кг)

% потери избыточной массы тела

%потери избыточного ИМТ

Размер желудочного зонда, используемого при рукавной гастрэктомии 36F+- 4.8F (медиана 34.5F, диапазон 32F– 60F). Среди использованных зондов 70% были тупоконечными , 19% коническими и в 6% случаев использовался гастроскоп. Резекция антральной части желудка начиналась на 4.8 +-1.2 см (медиана 5.0, диапазон 1.5–7.0) проксимальнее привратника. Примерный процент удаляемой антральной части 44.1% +- 24.5% (медиана 50.0%, диапазон 0 –95%). В общей сложности 67,1% хирургов сообщили о том, что они усиливали основной скрепочный шов; из них 57% использовали специальные усиливающие шов накладки для сшивающего аппарата, и 43% накладывали ручной эндоскопический шов поверх скрепочного. Приблизительный процент удаляемого желудка составил 92.9% +- 8.0% (медиана 95.0%); с большой осторожностью, чтобы избежать вовлечения пищевода. Оставляли дренажи после операции 57,6% хирургов, большинство из них использовали закрыто-всасывающие дренажи.

Процент осложнений во время данных операций представлен в таблице 5.

Таблица 5

Процент пациентов с осложнениями после рукавной гастрэктомии

Наиболее распространенными способами лечения нарушений герметичности швов были дренирование под контролем КТ, повторная лапароскопия, повторная операция с ушиванием, прекращение питания через рот, парентеральное питание, зондовое питание, антибиотики, клей и эндоскопическая баллонная дилатация. Для лечения персистирующих нарушений герметичности швов, большинство рекомендует саморасширяющиеся извлекаемые стенты. Случаи нарушения герметичности швов встречались чаще при повторных операциях. Процент смертности после лапароскопической рукавной гастрэктомии составил .1 +- 3 (медиана 0, диапазон 0 –2.0).

Послеоперационный гастроэзофагеальный рефлюкс возник у 6.8% +- 9.2% (медиана 3.0, диапазон 0 –50.0%) пациентов. После операции 68,2% хирургов назначали добавки к пище (мультивитамины, и наиболее часто витамин D и кальций), 63,6% назначали витамин В12, 85.2% назначали ингибиторы протонной помпы (на 4.4+- 6.3 мес.).

Список литературы:

1.  Armstrong J, O'Malley SP. Outcomes of sleeve gastrectomy for morbid obesity: a safe and effective procedure? Int J Surg. 2010;8(1):69-71
2. Arias E, Martinez PR, Ka Ming Li V, Szomstein S, Rosenthal RJ. Mid-term follow-up after sleeve gastrectomy as a final approach for morbid obesity. Obes Surg. 2009;19:544–548
3. Abbatini F, Rizzello M, Casella G, et al. Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding on type 2 diabetes. Surg Endosc. 2010;24:1005–1010
4. Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, et al. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms. J Gastrointest Surg. 2009;13:1440–1447
5. Acholonu E, McBean E, Court I, Bellorin O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Safety and short-term outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy as a revisional approach for failed laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of morbid obesity. Obes Surg. 2009;19:1612–1616
6.  Bashour SB, Hill RW. The gastro-clip gastroplasty: an alternative surgical procedure for the treatment of morbid obesity. Tex Med 1985; 81: 36-8.
7. Broadbent R, Tracy M, Harrington P. Laparoscopic gastric banding: a preliminary report. //Obes Surg 1993; 3: 63-7.
8.  Belachew M, Legrand MJ, Defechereux TH, Burtheret MP, Jacquet N. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity. A preliminary report. //Surg Endosc. 1994 Nov;8(11):1354-6.
9. Basso N, Casella G, Rizzello M, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as first stage or definitive intent in 300 consecutive cases. Surg Endosc. 2011;25:444–449
10. Bellanger DE, Greenway FL. Laparoscopic sleeve gastrectomy, 529 cases without a leak: short-term results and technical considerations. Obes Surg. 2011;21:146–150
11. Baker RS, Foote J, Kemmeter P, Brady R, Vroegop T, Serveld M. The science of stapling and leaks. Obes Surg. 2004;14:1290–1298
12. Braghetto I, Davazo C, Korn O, et al. Scintigraphic evaluation of gastric emptying in obese patients submitted to sleeve gastrectomy compared to normal subjects. Obes Surg. 2009;19:1515–1521
13. Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S, et al. Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure: 5-year results for weight loss and ghrelin. Obes Surg. 2010;20:535–540
14. Baumann T, Grueneberger J, Pache G, et al. Three-dimensional stomach analysis with computed tomography after laparoscopic sleeve gastrectomy: sleeve dilation and thoracic migration. Surg Endosc. 2011;25:2323–2329
15. Baltasar A, Serra C. Treatment of complications of duodenal switch and sleeve gastrectomy. In: Deitel M, Gagner M, Dixon FB, Himpens J, Madan AK editor. Handbook of Obesity Surgery. Toronto: FD-Communications; 2010;p. 156–161
16. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surg Obes Relat Dis. 2011;7:15–22
17.  Chua TY, Mendiola RM. Laparoscopic vertical banded gastroplasty: the Milwaukee experience. //Obes Surg 1995;5:77-80.
18. Catona A, Gossenberg M, La Manna A, et al. Laparoscopic gastric banding: preliminary series. //Obes Surg 1993; 3: 207-9.
19. Csendes A, Braghetto I, León P, Burgos AM. Management of leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with obesity. J Gastrointest Surg. 2010;14:1343–1348
20. Casella G, Soricelli E, Rizzello M, et al. Nonsurgical treatment of staple line leaks after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2009;19:821–826
21. Chouillard EK, Al Khoury M, Bader G, Heitz D, Elrassi Z, Fauconnier A. Combined vaginal and abdominal approach to sleeve gastrectomy for morbid obesity in women: a preliminary experience. Surg Obes Relat Dis Epub 2010 Nov 4.
22. Deitel M, Gagner M, Erickson AL, Crosby RD. Third International Summit: Current status of sleeve gastrectomy. //Surg Obes Relat Dis. 2011 Nov-Dec;7(6):749-59. Epub 2011 Aug 10.
23. Daskalakis M, Berdan Y, Theodoridou S, Weigand G, Weiner RA. Impact of surgeon experience and buttress material on postoperative complications after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Endosc. 2011;25:88–97
24. 24. Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Reinforcing the staple line during laparoscopic sleeve gastrectomy: prospective randomized clinical study comparing three different techniques. Obes Surg. 2010;20:462–467
25. DePaula AL, Macedo AL, Mota BR, Schraibman V. Laparoscopic ileal interposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI 21–29. Surg Endosc. 2009;23:1313–1320
26. Deitel M. Update: why diabetes does not resolve in some patients after bariatric surgery. Obes Surg. 2011;21:794–796

25. Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic seromyotomy for long stenosis after sleeve gastrectomy with or without duodenal switch. Obes Surg. 2009;19:495–499
26. Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic repeat sleeve gastrectomy versus duodenal switch after isolated sleeve gastrectomy for obesity. Surg Obes Relat Dis. 2011;7:38–43
27. Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Feasibility and technique of laparoscopic conversion of adjustable gastric banding to sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:72–76
28. Dapri G, Cadiere GB, Himpens J. Laparoscopic conversion of Roux-en-Y gastric bypass to distal gastric bypass for weight regain. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001;21:19–23
29. Dapri G, Cadière GB, Himpens J. Laparoscopic conversion of Roux-en-Y gastric bypass to sleeve gastrectomy as first step of duodenal switch: technique and preliminary outcomes. Obes Surg. 2011;21:517–523
30. Eckhout GV, Willbanks OL, Moore JT. Vertical ring gastroplasty for obesity: five year experience with 1463 patients. //Am J Surg 1986; 152: 713-6.
31. Fedenko V, Evdoshenko V. Antireflux sleeve gastroplasty: description of a novel technique.Obes Surg. 2007 Jun;17(6):820-4. Erratum in: Obes Surg. 2007 Jul;17(7):996.
32. Foletto M, Prevedello L, Bernante P, et al. Sleeve gastrectomy as revisional procedure for failed gastric banding or gastroplasty. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:146–151
33. Gomez CA. Gastroplasty in morbid obesity. //Surg Clin North Am 1979; 59: 1113-20.
34. Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sleeve gastrectomy for poor weight loss after biliopancreatic diversion with duodenal switch. //Obes Surg 2003; 13:649-54.
35. Gagner M, Gumbs AA, Milone L, Yung E, Goldenberg L, Pomp A. Laparoscopic sleeve gastrectomy for the super-super-obese (body mass index >60 kg/m(2)). Surg Today. 2008;38:399–403
36. Gagner M, Deitel M, Kalberer TL, Erickson AL, Crosby RD. The second international consensus summit for sleeve gastrectomy, March 19–21, 2009. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:476–485
37. del Genio G, Talone S, del Genio F, et al. Prospective assessment of patient selection for antireflux surgery by combined multichannel intraluminal pH monitoring. J Gastrointest Surg. 2008;9:1491–1496
38. Hess DW, Hess DS. Laparoscopic vertical banded gastroplasty with complete transection of the stapleline. //Obes Surg 1994; 4: 44-46.
39. Hess DW, Hess DS. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. //Obes Surg 1998; 8: 267-82.
40. Howard DD, Caban AM, Cendan JC, Ben-David K. Gastroesophageal reflux after sleeve gastrectomy in morbidly obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2011 Nov-Dec;7(6):709-13. Epub 2011 Aug 16.
41. Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity.Ann Surg. 2010 Aug;252(2):319-24.
42. Hagen J, Deitel M, Khanna RK, Ilves R. Gastroesophageal reflux in the massively obese. Int Surg. 1987;72:1–3
43. Himpens J, Dapri G, Bafort J. Leaks and fistulas: drainage, glue, stenting and other strategies. In: Deitel M, Gagner M, Dixon JB, Himpens J, Madan AK editor. Handbook of Obesity Surgery. Toronto: FD-Communications; 2010;p. 162–169
44. Iannelli A, Schneck AS, Dahman M, Negri C, Gugenheim J. Two-step laparoscopic duodenal switch for superobesity: a feasibility study. Surg Endosc. 2009;23:2385–2389
45. Iqbul A, Miedema B, Ramasuramy A, et al. Long-term outcome after endoscopic stent therapy for complications after bariatric surgery. Surg Endosc. 2011;25:515–520
46. Iannelli A, Schneck AS, Noel P, Amor IB, Krawczykowski D, Gugenheim J. Re-sleeve gastrectomy for failed laparoscopic sleeve gastrectomy: a feasibility study. Obes Surg. 2011;21:832–835
47. Iannelli A, Schneck AS, Ragot E, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as revisional procedure for failed gastric banding and vertical banded gastroplasty. Obes Surg. 2009;19:1216–1220
48. Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM et al. The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity. //Obes Surg. 2003; 13: 10-6
49. Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM et al. The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity. Obes Surg. 2003; 13: 10-6
50. Jacobs M, Gomez E, Romero R, Jorge I, Fogel R, Celaya C. Failed restrictive surgery: is sleeve gastrectomy a good revisional procedure?. Obes Surg. 2011;21:157–160
51. Kolle K. Gastric banding. //OMGI 7th Congress, Stockholm 1982: 37.
52. Kuzin NM, Markov VK, Romanov MM, et al. Longterm results of treatment for patients with extreme degrees of alimentary-constitutional obesity by formation of a small stomach. //Khirurgia 1991;10:64-69.
53. Kuzmak LI. Silicone gastric banding: a simple and effective operation for morbid obesity. //Contemp Surg 1986; 28: 13-8.
54. Karamanakis SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, double blind study. Ann Surg. 2008;247:408–410
55. Kakoulidis TP, Karringer A, Gloaguen T, Arvidsson D. Initial results with sleeve gastrectomy for patients with class I obesity (BMI 30–35 kg/m2). Surg Obes Relat Dis. 2009;5:425–428
56. LaFave JW, Alden JF. Gastric bypass in the operative revision of the failed jejuno-ileal bypass. //Arch Surg 1979;114:438-44.
57. Laws HL, Piatadosi S. Superior gastric reduction procedure for morbid obesity: a prospective, randomized trial. //Am J Surg 1981; 193: 334-336.
58. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg Endosc. 2007;21:1810–1816
59. Lacy A, Ibarzabal A, Pando E, et al. Revisional surgery after sleeve gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20:351–356
60. Langer FB, Schoppmann SF, Prager G, Riegler FM, Zacherl J. Solving the problem of difficult stent removal due to tissue ingrowth in partially uncovered esophageal self-expanding metal stents. Ann Thorac Surg. 2010;89:1691–1692
61. Langer FB, Bohdjalian A, Shakeri-Leidenmühler S, Schoppmann SF, Zacherl J, Prager G. Conversion from sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric bypass—indications and outcome. Obes Surg. 2010;20:835–840
62. Lacy AM, Delgado S, Rojas OA, Ibarzabal A, Fernandez-Esparrach TP, Taura P. Hybrid vaginal MA-NOS sleeve gastrectomy: technical note on the procedure in a patient. Surg Endosc. 2009;23:1130–1137
63. Molina M, Oria HE. Gastric segmentation: a new, safe, effective, simple, readily revised and fully reversible surgical procedure for the correction of morbid obesity. 6th Bariatric Surgery Colloquium, Iowa City. June 3, 1983; 15.
64. Mason EE. Vertical banded gastroplasty for obesity. //Arch Surg 1982;117:701–706.
65. Miller K, Pump A, Hell E. Vertical banded gastroplasty versus adjustable gastric banding: prospective long-term follow-up study //Surg Obes Relat Dis. 2007 Jan-Feb;3(1):84-90. Epub 2006 Nov 20.
66. Marsk R, Jonas E, Gartzios H, Stockeld D, Granström L, Freedman J. High revision rates after laparoscopic vertical banded gastroplasty.//Surg Obes Relat Dis. 2009 Jan-Feb;5(1):94-8. Epub 2008 Jul 21.
67. Moy J, Pomp A, Dakin G, Parikh M, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Am J Surg. 2008;196:e56–e59
68. Márquez MF, Ayza MF, Lozano RB, Morales Mdel M, Díez JM, Poujoulet RB. Gastric leak after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2010;20:1306–1311
69. Marceau P, Biron S, Hould FS, et al. Duodenal switch: long-term results. Obes Surg. 2007;17:1421–1430
70. Niville E, Vankeirsblick J, Dams A et al. Laparoscopic adjustable esophagogastric banding: a preliminary experience. Obes Surg 1998; 8: 39-42.
71. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. //Ann Intern Med. 1991 Dec 15;115(12):956-61.
72. Nocca D, Guillaume F, Noel P, et al. Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic gastric bypass on HbA1c blood level and pharmacological treatment of type 2 diabetes mellitus in severe or morbidly obese patients: results of a multicenter prospective study at 1 year. Obes Surg. 2011;21:738–743
73. Nocca D. Laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic sleeve gastrectomy: which has a place in the treatment of diabetes in morbidly obese patients?. Diabetes Metab. 2009;35:524–527
74. Omana JJ, Nguyen SQ, Herron D, Kini S. Comparison of comorbidity resolution and improvement between laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic adjustable gastric banding. Surg Endosc. 2010;24:2513–2517
75. Printen KJ, Mason EE. Gastric surgery for relief of morbid obesity. //Arch Surg 1973; 106: 428-31.
76. Pace WG, Martin EW, Tetirick CE et al. Gastric partitioning for morbid obesity. //Ann Surg 1979; 190: 392-400.
77. Papailiou J, Albanopoulos K, Toutouzas KG, Tsigris C, Nikiteas N, Zografos G. Morbid obesity and sleeve gastrectomy: how does it work?. Obes Surg. 2010;20:1448–1455
78. Parikh M, Pomp A, Gagner M. Laparoscopic conversion of failed gastric bypass to duodenal switch: technical considerations and preliminary outcomes. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:611–618
79. Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B et al. Laparoscopic technique for performing duodenal switch with gastric reduction. //Obes Surg 2003; 13: 263-8.
80. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. //Obes Surg 2000; 10:514-23
81. Rabkin RA, Rabkin JM, Metcalf B et al. Laparoscopic technique for performing duodenal switch with gastric reduction. //Obes Surg 2003; 13: 263-8.
82. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. //Obes Surg 2000; 10:514-23
83. Rizzello M, Abbatini F, Casella G, et al. Early postoperative insulin-resistance changes after sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2010;20:50–55
84. Rosenthal R, Li X, Samuel S, Martinez P, Zheng C. Effect of sleeve gastrectomy on patients with diabetes mellitus. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:429–434
85. Ramos AC, Galvão Neto MP, de Souza YM, et al. Laparoscopic duodenal-jejunal exclusion in the treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with BMI <30 kg/m2 (LBMI). Obes Surg. 2009;19:307–312
86. Roslin M, Damani T, Oren J, Andrews R, Yatco E, Shah P. Abnormal glucose tolerance testing following gastric bypass demonstrates reactive hypoglycemia. Surg Endosc. 2011;25:1926–1932
87. Ramos AC, Zundel N, Neto MG, Maalouf M. Human hybrid NOTES transvaginal sleeve gastrectomy: initial experience. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:660–663
88. Sarela AI, Dexter SP, O'Kane M, Menon A, McMahon MJ. Long-term follow-up after laparoscopic sleeve gastrectomy: 8-9-year results.//Surg Obes Relat Dis. 2011 Jul 20.
89. Ser KH, Lee WJ, Lee YC, Chen JC, Su H, Chen SC. Experience in laparoscopic sleeve gastrectomy for morbidly obese Taiwanese: staple-line reinforcement is important for preventing leakage. Surg Endosc. 2010;24:2253–2259
90. Sabbagh C, Verhaeghe P, Dhahri A, et al. Two-year results on morbidity, weight loss and quality of life of sleeve gastrectomy as first procedure, sleeve gastrectomy after failure of gastric banding and gastric banding. Obes Surg. 2010;20:679–684
91. Shah S, Shah P, Todkar J, Gagner M, Sonar S, Solav S. Prospective controlled study of effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on small bowel transit time and gastric emptying half-time in morbidly obese patients with type 2 diabetes mellitus. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:
92. Salminen P, Gullichsen R, Laine S. Use of self-expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks. Surg Endosc. 2009;23:1526–1530
93. Santoro S, Milleo FQ, Malzoni CE, et al. Enterohormonal changes after digestive adaptation: five-year results of a surgical proposal to treat obesity and associated diseases. Obes Surg. 2008;18:17–26
94. Saber AA, El-Ghazaly TH, Dewoolkar AV, Slayton SA. Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy versus conventional multiport laparoscopic sleeve gastrectomy: technical considerations and strategic modifications. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:658–664
95. Silecchia G, Rizzello M, Casella G, Fioriti M, Soricelli E, Basso N. Two-stage laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch as treatment of high-risk super-obese patients: analysis of complications. Surg Endosc. 2009;23:1032–
96. Tymitz K, Engel A, McDonough S, Hendy MP, Kerlakian G. Changes in ghrelin levels following bariatric surgery: review of the literature. Obes Surg. 2011;21:125–130
97. Todkar JS, Shah SS, Shah PS, Gangwani J. Long-term effects of laparoscopic sleeve gastrectomy in morbidly obese subjects with type 2 diabetes mellitus. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:142–145
98. Wilkinson LH, Peloso OA. Gastric (reservoir) reduction for morbid obesity. //Arch Surg 1981; 116: 602-5.
99. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, Jacobi C, Makarewicz W, Weigand G. Laparoscopic sleeve gastrectomy—influence of sleeve size and resected gastric volume. Obes Surg. 2007;17:1297–1305
100. Zundel N, Hernandez JD, Galvao Neto M, Campos J. Strictures after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20:1584
101. Zhang F, Strain GW, Lei W, Dakin GF, Gagner M, Pomp A. Changes in lipid profiles in morbidly obese patients after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2011;21:305–309
102. Fabito DC. Gastric vertical stapling. Presentation, //Bariatric Surgery Colloquium, Iowa City, IA, June 1, 1981.