центральный портал системы сайтов о бариатрической хирургии
Под термином «гастропластика» объединяют целый ряд различных по исполнению операций на желудке, общность которых определяется использованием рестриктивного принципа: «restrictio» - ограничение (лат.). Главным механизмом снижения веса после любой гастропластики является затруднение прохождения пищи через сформированное хирургическим путем сужение желудка.
В 1971 году Printen KJ, Mason EE. [77] впервые выполнили ограничительную операцию на желудке, положив начало эре рестриктивных хирургических методик. Рестриктивная операция могла быть выполнена за более короткое время и представлялась более физиологичной, чем вмешательства связанные с мальабсорбцией, поскольку части желудочно-кишечного тракта при такой операции не отключаются и не перемещаются. Printen KJ, Mason EE выполнили гастропластику, горизонтально разделив желудок от малой кривизны по направлению к большой, оставив канал у большой кривизны желудка.
Эта операция оказалась неэффективной для достижения устойчивого снижения веса, по истечении непродолжительного периода практически все пациенты вновь набирали вес. В 1979 Gomez CA [35] предложил горизонтальное прошивание желудка скрепочным швом, как вариант разделяющей гастропластики, и кроме того, дополнил операцию укреплением канала у большой кривизны желудка обвивным швом. Однако это вмешательство также оказалось безуспешным. Не явилась исключением и операция Pace WG и соавт. [78], предложенная в 1979 году как вариант гастропластики с разделением желудка. Суть операции состояла в горизонтальном прошивании желудка, при этом из середины сшивающего аппарата были удалены несколько скрепок, вследствие чего соустье между двумя отделами желудка оказывалось вполне растяжимым. Для решения этой проблемы LaFave JW, Alden JF [58] в 1979 году предложили сплошное поперечное прошивание желудка с наложением переднего гастро-гастрального анастомоза, однако, и эта операция не обеспечивала продолжительного устойчивого снижения веса.
В 1981 Fabito DC [102] впервые выполнил так называемую вертикальную гастропластику (Vertical Gastroplasty) с помощью специально модифицированного сшивающего аппарата и укрепил выходное отверстие полученной желудочной трубки серозно-мышечным швом. В том же году Laws HL, Piatadosi S [59], возможно, впервые при вертикальной гастропластике применили кольцо из силикона, как постоянный нерастяжимый укрепляющий выходное отверстие элемент. В 1982 Mason EE [66] предложил свой последний вариант гастропластики – вертикально бандажированную гастропластику (Vertical Banded Gastroplasty).
Новизна данной операции состояла в формировании окна путем перфорации насквозь обеих стенок желудка с помощью циркулярного сшивающего аппарата как раз над «гусиной лапкой» в области малой кривизны желудка. Это окно использовалось для установки шестирядного линейного сшивающего степлера в область угла Гиса для формирования небольшого прошитого скрепочным швом вертикального кармана. Выходное отверстие сформированного вдоль малой кривизны канала укреплялось с помощью полипропиленового хомута шириной 1,5см, проведенного через окно и вокруг канала. Позднее, в качестве ограничителя предотвращающего расширение соустья, было предложено использовать силиконовое кольцо, (Eckhout GV, Willbanks OL, Moore JT [32], 1986). Применение гораздо более узкого и не вызывающего реакции окружающих тканей кольца из силикона предотвращает образование суживающей просвет соустья грануляционной ткани, что неизбежно при использовании полипропиленового хомута. Наконец в 1994 Hess DW, Hess DS [40], в 1995 Chua TY, Mendiola RM [17] сообщили о выполнении операции вертикально бандажированной гастропластики лапароскопически.
Рукавная гастропластика (Sleeve Gastrectomy) в качестве самостоятельного метода лечения применяется сравнительно недавно, примерно с 2000 года, хотя сама операция была предложена намного раньше. Впервые это вмешательство было выполнено в ходе операции билиопанкреатического отведения в марте 1988 года, когда Hess DW, Hess DS придумали и осуществили способ с отключением двенадцатиперстной кишки (Duodenal Switch) [41]. Суть идеи Hess состояла в сохранении привратника в качестве естественного сфинктера на пути продвижения пищи, и разграничивающего среды. Для достижения этой цели, Hess провел не горизонтальное пересечение желудка как предусматривает классическая методика Scopinaro, а пересек желудок вертикально вдоль его малой кривизны, начиная от угла Гиса, и заканчивая антральным отделом вплоть до привратника. Такой способ, безусловно, усиливал рестриктивный компонент билиопанкреатического шунтирования, хотя Hess DW, Hess DS, первоначально такой задачи перед собой и не ставили. Лапароскопически билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки выполняется сравнительно недавно: Rabkin RA и соавторы [81], в сентябре 1999 года сообщили о первой лапароскопически ассистированной Duodenal Switch, полностью лапароскопически эту операцию впервые выполнили Ren CJ, Patterson E, Gagner M [82] в октябре того же года.
Согласно существовавшей длительное время хирургической тактике у больных с суперожирением (180кг и выше) старались выполнить наиболее эффективную операцию, невзирая на высокую вероятность развития обменных нарушений. При выполнении таким больным билиопанкреатического шунтирования c выключением двенадцатиперстной кишки, хирурги сталкивались с непреодолимыми техническими трудностями при перемещении внутренних органов (кишки и большого сальника) ввиду огромного количества висцеральной жировой ткани. Выполнив первый этап операции билиопанкреатического шунтирования (рукавную гастропластику), зачастую приходилось на этом останавливаться, во избежание неоправданного увеличения операционного времени и развития осложнений, связанных с длительной искусственной вентиляцией легких и наркозом. Поняв, какие проблемы могут сопровождать выполнение радикальной операции у пациентов с суперожирением, некоторые бариатрические хирурги изменили тактику, изначально разбив лечение с использованием операции билиопанкреатического (Duodenal Switch) или желудочного (Gastric Bypass) шунтирования на два этапа [82]. Первым этапом выполнялась операция рукавной гастропластики, вторым этапом операция по перемещению тонкой кишки; причем второй этап предполагалось выполнять после частичного снижения веса. Разумеется, для наилучшего эффекта от первого этапа, хирурги старались оставить как можно меньший желудок, удалив тело, дно и часть его антрального отдела. Поскольку эффект от такой операции должен был развиваться исключительно благодаря затруднению прохождения пищи через желудок, многие стремились сформировать из остающейся части желудка как можно более узкую трубку. Благодаря этим усилиям, со временем обнаруживалось, что большая часть пациентов, которым выполнен первый этап операции в усилении эффекта, а следовательно и в выполнении второго (кишечного) этапа, не нуждались [37;95;69;46]. Осуществлялись, также попытки усилить эффект операции Duodenal Switch путем дополнительного сужения желудка после существенного (но недостаточного) снижения веса [36]. Так получился sleeve – рукав и операция Рукавная гастропластика.
Кроме стандартной модификации рукавной гастропластики, при которой удаляется дно и большая часть тела желудка, была, также, предложена и органосохраняющая операция, которая получила название Magenstrasse and Mill. Это вмешательство, как и рукавная гастропластика, предполагает создание узкой желудочной трубки вдоль малой кривизны, но большая часть желудка не удаляется. Желудок разделяется от угла Гиса вплоть до антрального отдела, в котором остается соустье между двумя отделами желудка [50].
Желудочное бандажирование – наименее инвазивное рестриктивное вмешательство на желудке. По сути бандажирование желудка является вариантом гастропластики. Однако учитывая простоту и огромную популярность этого метода, бандажирование обычно рассматривается как самостоятельный метод хирургического лечения ожирения, правда в том случае, если речь идет о современной операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding). При бандажировании эффект сужения просвета желудка достигается путем наложения имплантируемого устройства (бандажа) вокруг верхней части желудка. Желудок не рассекается и не прошивается скрепочным швом.
Независимо друг от друга Wilkinson LH, Peloso OA [98]. (1976), Kolle K [53] (1982), Molina M, Oria HE [65] (1983), а также Н.М.Кузин [54] начали выполнять собственно бандажирование желудка. Справедливости ради следует отметить, что Wilkinson LH выполнял свои операции с использованием полипропилеорвой сетки, наложение которое он сочетал с пролонгированной фундопликацией по Nissen. Операцию по наложению бандажа все перечисленные авторы проводили открытым доступом, установленный бандаж был нерегулируемым, так же как «желудочный клип» Bashour SB, Hill RW [6] (1985). В 1986 году американец украинского происхождения Любомир Кузмак (Kuzmak LI) [55] предложил использовать бандаж из силикона с регулируемой гидравлической манжетой, соединенный с подкожным портом, через который можно вводить или удалять жидкость для изменения калибра бандажа. В 1992 Broadbent R, Tracy M. [7], а также Catona A, Gossenberg M, La Manna A. [18], возможно, впервые выполнили лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка. А Belachew M, Legrand M, Jacquet N. [8] впервые лапароскопически установили регулируемый желудочный бандаж. Niville E с соавт. [72] описали новую технику установки бандажа позади дистальной части пищевода и формирования очень маленького желудочного кармана, которая впоследствии получила широкое распространение под названием “pars flaccida technic”.
Несмотря на более чем полувековую историю бариатрической хирургии, взгляды на эффективность и безопасность тех или иных операций постоянно меняются. Большинство предложенных за весь период развития хирургии ожирения способов гастропластики оказались неэффективными уже в течение первых лет наблюдения за оперированными пациентами и были отвергнуты самими авторами или их ближайшими последователями. Наибольшее распространение, если не считать лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, которое чаще рассматривается как самостоятельная рестриктивная операция, получила вертикальная бандажированная гастропластика. Эта процедура давала сравнительно неплохой уровень снижения веса, причем, в отличие от других, ранее применявшихся рестриктивных операций, эффективность ее сохранялась на протяжении длительных сроков наблюдения. Причем сравнение эффективности вертикальной бандажированной гастропластики и регулируемого бандажирования желудка после анализа отдаленных результатов доказывал преимущество первого метода [67]. Доказанная эффективность гастропластики (около 60% от избыточной массы тела), позволила поставить рестриктивные вмешательства в один ряд с операциями вызывающими мальабсорбцию. Хотя результат последних в плане снижения веса оставался более значительным, отсутствие потенциальной опасности появления дефицита витаминов и важнейших нутриентов после гастропластики в значительной степени укрепило позиции рестриктивной желудочной хирургии среди способов лечения ожирения. В 1991 году Национальный Институт Здоровья (NIH) США, на своей очередной конференции посвященной морбидному ожирению, выслушав мнение ведущих специалистов, рекомендовал рестриктивные операции наряду с мальабсорбтивными и смешанными вмешательствами, в качестве эффективного и безопасного метода бариатрической хирургии.[73].
Несмотря на ощутимые достижения и десятки тысяч выполненных по всему миру операций, «золотой век» вертикальной бандажированной гастропластики оказался недолгим. Уже к концу 90-х в специальной литературе появляется все больше сообщений о реконструкции некоторых рестриктивных операций в желудочное шунтирование или в билиопанкреатическое отведение с выключением двенадцатиперстной кишки. Хотя бандажирование желудка тоже весьма часто фигурирует среди операций, после которых возникает необходимость реконструкции, но вертикальная бандажированная гастропластика, постепенно становится безусловным лидером всевозможных переделок [68]. Чаще всего причиной подобных реконструкций является реканализация скрепочных швов и соединение малого желудочка с общим объемом желудка, миграция полипропиленовой сетки или силиконового кольца в просвет желудка, и как следствие набор веса. По причине необходимости частых реконструкций, а также вследствие возрастания популярности регулируемого бандажирования желудка, большинство активно оперирующих бариатрических хирургов отказались от вертикальной гастропластики. Таким образом, вертикальная бандажированная гастропластика, хотя и не была полностью дискредитирована, но постепенно уступила место рукавной гастропластике. Рукавная гастропластика с течением времени, приобретает все большую популярность и, по сути, на сегодняшний день, является одним из основных методов хирургического лечения ожирения. Возникнув и развиваясь как первый этап билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки, рукавная гастропластика является самостоятельной операцией с доказанной эффективностью в отношении как собственно снижения веса, так и влияния на метаболический синдром. Большие достоверные мультицентровые исследования основанные на анализе огромного количества случаев применения рукавной гастропластики свидетельствуют о сохранении эффективности этого вмешательства в течение трех, пяти и даже девяти лет после операции [22,88].
С течением времени рукавная гастропластика, была усовершенствована. Большинство хирургов стараются формировать как можно более узкую желудочную трубку, как можно более протяженную от пищеводно желудочного перехода вплоть до привратника. Показания к рукавной гастропластике в последние годы значительно расширились. Множество хирургов по всему миру выполняют рукавную гастропластику в качестве стандартного вмешательства направленного на снижение веса.
Различные хирургические школы по всему миру демонстрируют вариабельную технику выполнения РГ. [69;11;10;99;2;60]. Большинство хирургов используют лапароскопическую технику, обеспечивая доступ через 5-6 троакаров. Большинство хирургов стремятся сохранить антральную помпу, начиная диссекцию на 3-8см проксимальное привратника для обеспечения нормальной эвакуации пищи из желудка. Пересекается желудочно-диафрагмальная связка и короткие желудочные сосуды. Разделяются все сращения задней стенки желудка в полости малого сальника. Полностью обнажается угол Гиса и левая ножка диафрагмы. Необходимо убедится в отсутствии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При ее выявлении производится задняя крурорафия. Пересечение желудка в этой зоне должно проходить минимум на 1 см левее пищеводно-желудочного перехода, во избежание попадания в линию скрепочного шва области кардиального сфинктера [10]. Рекомендуют оставлять «собачье ухо» (участок ткани желудка) в области угла Гиса во избежание прохождения скрепочного шва через кадию и развития несостоятельности. Для точной калибровки диаметра желудочной трубки все авторы рекомендуют предварительное введение в просвет желудка зонда с закругленным концом. Различные хирургические школы рекомендуют применять зонд диаметром от 32 до 50F. Введение зонда необходимо как для формирования равномерного сужения желудка на всем протяжении, так и во избежание стеноза в особенности в области incisura angularis. Все авторы, изучавшие этот вопрос и выдвигающие те или иные аргументы обосновывая тот или иной диаметр желудочного зонда, едины в одном: риск развития стенозов и несостоятельностей выше при применении более тонкого зонда, риск недостаточного снижения веса тем выше, чем большего диаметра зонд был использован. Перед пересечением желудок должен быть полностью расправлен, освобожден от сращений и доступен осмотру со стороны задней его стенки, так же как и со стороны передней стенки. Пересечение желудка следует начинать используя линейный аппарат с картриджем содержащим наиболее высокие скрепки (как правило, это зеленый картридж, содержащий скрепки высотой 4,8мм). Это связано с тем, что в месте первой аппликации аппарата (антральный отдел) стенка желудка имеет наибольшую толщину мышечных слоев. Как правило, если используется картридж длинной 60мм, первое же прошивание позволяет достичь зонда, то есть той точки, после которой дальнейшее пересечение желудка продолжается уже строго параллельно желудочному зонду. Как правило, для дальнейших прошиваний лучше всего использовать среднюю высоту скрепок (синий картридж с высотой скрепки 3,5мм). Как, уже отмечалось, последнюю аппликацию в зоне угла Гиса следует проводить отступив минимум на 1см в сторону дна желудка, во избежание резекции пищевода и создания условий для развития несостоятельности шва. Следует отметить, что стенка желудка в области пищеводно-желудочного перехода очень тонка и требует прецизионных хирургических действий. В частности, в этой зоне недопустима чрезмерная коагуляция тканей. Большинство хирургов выполняющих рукавную гастропластику рекомендуют укреплять скрепочный шов дополнительным ручным непрерывным серозно-мышечным швом. Длагодаря захвату серозного и мышечного слоя стенки желудка по обеим сторонам от скрепочного шва, последний оказывается полостью погруженным. Такое погружение обеспечивает более высокую безопасность процедуры и позволяет снизить риск кровотечения из зоны скрепочного шва и его несостоятельности [9], [37], [24], [11], [89]. С целью профилактики несостоятельности, также во всех случаях предлагается выполнять тест на герметичность полученной желудочной трубки. После наложения всех швов в просвет желудка через зонд вводится 100-150мл метиленового синего, после чего, путем тщательного осмотра, убеждаются в отсутствии подтекания красителя между швами. Резецированную часть желудка некоторые хирурги рекомендуют удалять в специализированном контейнере, но большинство считают это необязательным, поскольку, как правило, удаляемая часть желудка герметично закрыта скрепочным швом.
Sabbagh et al. [90] исследовали объем желудка у пациентов, которым была выполнена РГ более двух лет назад. Для точной оценки объема использовалась компьютерная томография с контрастированием. Затем авторы соотнесли полученные результаты сканирования с данными анкетирования тех же пациентов по шкале Bariatric Analysis and Reporting Outcome System. Полученные результаты позволяют утверждать, что послеоперационный объем желудка от 150 до 300мл, соотносится с удовлетворительными результатами лечения, а объем оставленного желудка от 300 до 600мл, как правило, связан с недостаточным снижением веса пациентов.
Weiner сравнивал результаты компьютерной томографии у пациентов подвергшихся РГ в раннем послеоперационном и отдаленном периоде. Он обнаружил, что операции, выполненные с зондом 32 и 42F, дают объем оперированного желудка приблизительно 100мл, причем диаметр самой желудочной трубки отличается незначительно. Он, также обнаружил, что более узкая желудочная трубка снижает вероятность развития изжоги у оперированных пациентов. Исследование тех же пациентов через 8 лет после операции показало, что объем желудка в среднем достигает 300мл, что сопровождается некоторым возвратом веса у двух третей всех пациентов.
Все операции связанные с созданием сужения желудка (кроме регулируемого бандажирования) могут поддерживать рестрикцию в течение нескольких лет после операции, затем возможен частичный возврат веса. Ситуация здесь аналогична таковой при желудочном шунтировании. Исследования компьютерных томограмм выполненных через 3-5 лет после желудочного шунтирования свидетельствуют о расширении желудочно-кишечного анастомоза, малого желудка и алиментарной петли тонкой кишки. Weiner делает вывод о том, что РГ может использоваться как самостоятельная бариатрическая операция, но для поддержания рестриктивного эффекта, необходимо оставлять антральный отдел желудка, как можно меньшего размера.
Тем не менее, несмотря на имеющиеся недостатки, рукавная гастропластика продолжает завоевывать все большую популярность во всем мире. В частности Jaser сообщает о подавляющем преобладании РГ в структуре бариатрических операций в Финляндии (около 70%), причем отмечено существенное снижение количества осложнений по мере накопления хирургического опыта оперирующих специалистов. О том же говорят Silecchia et al. [95] and Daskalakis et al. [23].
Главным механизмом снижения веса после операции РГ является, безусловно, непосредственное ограничение количества съедаемой пищи. Однако некоторыми исследователями, в частности Rosenthal приводятся веские доказательства того, что в дополнение к прямому механическому воздействию, РГ вызывает еще и быструю эвакуацию желудочного содержимого, которая, в свою очередь, влечет ускоренный транзит пищи по тонкой кишке. Ряд больших исследований с использованием сцинтиграфии желудочно-кишечного тракта свидетельствуют о повышении уровня гормонов подвздошной кишки, таких как glucagon-like peptide-1 [GLP-1] опосредовано понижающий уровень глюкозы крови и peptide-YY снижающий аппетит [12], [56]. Shah et al. [91] в своем исследовании также документально подтверждают взаимосвязь между РГ и ускоренным кишечным транзитом.
Группой ученых возглавляемых Rosenthal проведено изучение уровня грелина (пептид состоящий из 28 аминокислот, вызывающий чувство голода, когда желудок пуст) [79]. Уровень грелина может быть повышенным у пациентов которым выполнено бандажирование желудка и резко снижается после РГ, поскольку при этой операции удаляется зона продукции грелина [96], [13]
Todkar et al. [97] определили, что после операции РГ отмечается улучшение контроля над диабетом второго типа, причем, нормализация гликемического профиля происходит еще до снижения веса пациентов. Подобные явления отмечают и многие другие исследователи. В некоторых работах высказывается мнение в соответствие с которым грелин, вырабатываемый в удаляемой части желудка влияет не только на чувство голода, но и способствует развитию диабета. Shah et al. [12] в своих таблицах также указывает на повышение после РГ кишечных гормонов, влияющих на метаболизм глюкозы. Rizzello et al. [83] также подчеркивают возможность разрешения диабета после РГ. Они указывают на эффект РГ в отношении диабета второго типа у пациентов с ИМТ<35кг/м2. Ими обследовано 9 пациентов с диабетом второго типа и ИМТ от 30 до 35кг/м2, у которых также имелась гипертония, дислипидэмия и обструктивное сонное апное, течение которых значительно улучшилось после снижения веса. Нормальный ИМТ и нормальные цифры гликемии были достигнуты через шесть месяцев после РГ у всех пациентов. Средний уровень гликированного гемоглобина снизился до 6%. Диабет разрешился у восьми пациентов. Один пациент, страдающий диабетом более 20 лет, значительно снизил необходимую дозу препаратов.
Rizzello et al. [83] констатируют, что десятилетняя продолжительность диабета второго типа является той «точкой не возврата», после которой хирургические методы могут оказаться недостаточно эффективными или не работать вовсе. Это обстоятельство должно учитываться при выборе кандидатов на РГ у лиц имеющих невысокий ИМТ. Rosenthal et al. [84], также находят, что нормогликемия достигается у большинства пациентов, однако пациенты страдающие диабетом более 5 лет не так хорошо реагируют на лечение, как пациенты имеющие мене продолжительный стаж диабета.
Оригинальную модификацию РГ в сочетании с проксимальной интерпозицией подвздошной кишки (перенос дистального участка подвздошной кишки к дистальному концу тощей) для максимальной стимуляции продукции GLP-1 предложили DePaula et al. [25]. Они оперировали пациентов с ИМТ от 21 до 29кг/м2, и получили адекватный контроль гликемии (гликированный гемоглобин меньше 7%) в 95,7% случаев без применения противодиабетических препаратов. Гликированный гемоглобин мене 6% в этой группе пациентов был достигнут в 65% случаев. Ramos et al. [85] получил похожие результаты применяя методику дуаодено-еюнального выключения для ускорения пассажа пищи в подвздошную кишку, у пациентов с ИМТ менее 30кг/м2. Хорошие результаты РГ в отношении диабета второго типа отмечают и многие другие исследователи не оставляя сомнений в эффективности этого вида бариатрических операций в отношении воздействия на уровень гликемии. Предпринимались также попытки применения РГ для пациентов с низким уровнем С – пептида, который указывает на пониженную функцию поджелудочной железы и низкий уровень собственного инсулина. Эти попытки показали незначительное улучшение течения диабета после операции [38,9]. В большинстве исследований сравнивающих эффективность РГ и других бариатрических операций в отношении диабета второго типа выявлено, что РГ желудочное шунтирование обладают одинаковой эффективностью, которая значительно превышает эффективность бандажирования желудка [74], [3], [75], [76].
Deitel [26] изучал почему диабет второго типа не проходит у некоторых пациентов, несмотря на выполненную бариатрическую операцию. Он пришел к выводу, что среди причин неуспеха чаще всего встречаются: чрезмерное употребление высококалорийных жидких продуктов, несоблюдение рекомендованных правил питания после операции, отсутствие физической активности, недостаточная информированность пациента перед операцией. Кроме того, на недостаточный эффект операции может воздействовать прогрессирующий апоптоз (потеря бета-клеток) поджелудочной железы. Хирургическая техника выполнения операций также влияет на результат в отношении диабета. В том случае, когда желудочная трубка оставлена слишком широкой, желудочная рестрикция работает плохо.
Пока сравнительно небольшое число исследований посвящено этому вопросу. Однако у нас есть все основания полагать, что эффективность РГ в отношении атерогенных фракций холестерина как минимум не должна быть меньше, чем у других бариатрических операций. В частности Zhang et al [101] сообщают о существенном снижении уровня липопротеинов высокой плотности через год после РГ.
Рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод является одной из самых существенных проблем снижающих качество жизни пациента после операции РГ. Поэтому немаловажным является прогнозирование течения гастрэзофагеальной рефлюксной болезни после выполнения РГ, в тех случаях, когда пациенты страдают от этого заболевания до операции.
Большое количество исследований посвящено изучению частоты встречаемости ГЭРБ у людей страдающих ожирением. В частности Hagen et al. [44] отмечают значительное увеличение частоты возникновения рефлюкса у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами, не имеющими лишнего веса. Ayazi et al. [4] исследовали 1659 пациентов страдающих ГЭРБ и получили достоверную корреляцию повышения экспозиции кислоты в пищеводе и снижения давления нижнего пищеводного сфинктера с наличием у пациента ожирения.
del Genio et al. [39] выполняли 24 pH метрию, манометрию и мультиканальное внутрипищеводное измерение импеданса, а также гастроскопию у 15 пациентов, которые до операции не имели симптомов гастрэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПГ), а также пищевода Баррета. Те же пациенты были подвергнуты аналогичным обследованиям спустя год после выполнения им РГ. Исследование после существенного снижения веса пациентов показало, что давление нижнего пищеводного сфинктера не изменилось, но было прослежено снижение эффективности второй пищеводной перистальтической волны, что привело к увеличению частоты некислого рефлюкса в течение дня. Таким образом выявлено, что РГ является эффективной рестриктивной операцией, которая может усиливать желудочно-пищеводный рефлюкс, но не должна приводить к развитию (ГЭРБ). Если авторы этого исследования обнаруживали явления ГЭРБ или ПГ до операции, они выполняли заднюю крурорафию в ходе операции РГ. Однако, следует заметить, что данная группа хирургов не оперировал пациентов с выраженным рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Баррета, справедливо считая эти заболевания находящимися в зоне риска развития карциномы.
Группа ученых во главе с Baumann [14] сообщили о том, что при проведении компьютерной томографии у 36%пациентов подвергнутых ранее РГ, была обнаружена частичная миграция резецированного желудка в средостение, что, по мнению авторов, может оказаться причиной постоянной регургитации.
Gagner et al. [38] настоятельно рекомендуют решать проблему грыжи пищеводного отверстия до выполнения РГ. Они также считают, что при наличии ПГ предпочтительными бариатрическими операциями являются желудочное билиопанкреатическое шунтирование.
Kakoulidis et al. [57] выполнив 1000 РГ и получив минимальное количество осложнений (несостоятельность скрепочного шва 1%) считали и продолжают считать ГЭРБ противопоказанием к рукавной гастропластике, в том случае, если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не устраняется хирургическим путем до выполнения рукавной гастропластики. Те же аторы сообщают о выполнении рукавной гастропластики четырем пациентам, которым ранее были выполнены антирефлюксные операции по Nissen и Toupet. И в том и в другом случае хирурги столкнулись со значительными техническими трудностями при разделении сращений между стенкой пищевода, ножками диафрагмы и дном желудка. Несмотря на невозможность полноценной мобилизации дна фиксированного к задней стенке пищевода, авторы выполнили РГ с оставлением части дна желудка. Таким образом, выполнение антирефлюксных хиругических процедур, лучше осуществлять непосредственно перед РГ.
Gagner et al. [38] считают, что если ранее была выполнена одна из антирефлюксных операций, при выборе бариатрического вмешательства следует склоняться к желудочному или билиопанкреатическому шунтированию.
Santoro [8] представили начальные результаты хиатопластики и модифицированной антирефлюксной фундопликации, выполняемой вместе с РГ. Braghetto et al. [22] обнаружили, что пересечение косых мышечных волокон стенки дна желудка повышает уровень рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Santoro выбрал 15 пациентов страдающих морбидным ожирением, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы сопровождающуюся ГЭРБ. Этим пациентам была выполнена хиатопластика и модифицированная фундопликация (полная или частичная) с последующей рукавной гастропластикой. При этом часть дна желудка сохранялась и и из нее формировалась 180 градусная манжета вокруг абдоминального отдела пищевода. Полученный «рукав» фиксировался к порции большого сальника для предотвращения перекручивания полученной конструкции. Авторы сообщили, что потеря избыточной массы тела у этих пациентов не отличалась от таковой при типичных операциях РГ.
Согласно многим публикациям одной из главных проблем пациентов которым была выполнена рукавная гастропластика в отделенном периоде являются проявления гастроэзофагеальной рефлексной болезни [42;43;22;1]. Причиной развития рефлюкса желудочного содержимого в пищевод является пересечение в ходе рукавной гастропластики мышечных волокон обеспечивающих работу кардиального сфинктера. Проявлением рефлюкса в первую очередь является изжога, которая встречается по разным данным от 8 до 50% всех пациентов подвергшихся рукавной гастропластике. Изжога в значительной мере снижает качество жизни и требует постоянного приема блокаторов протоновой помпы. Попытки снизить вероятность развития изжоги предпринимались неоднократно. В частности в 2008 году была предложена оригинальная техника выполнения рукавной гастропластики с сохранением дна и тела желудка и по типу операции известной под названием Magenstrasse-and-Mill [51], которая дополнялась круговой антирефлюксной манжетой по Nissen [33]. Эффективность этой операции по сравнению со стандартной рукавной гастропластикой оказалась невысокой и в течение первых пяти лет наблюдения процент изжоги у пациентов которым была выполнена такая операция соответствовал таковому в контрольной группе пациентов, которым выполнялась стандартная рукавная гастропластика.
Накапливая опыт лечения ожирения с использованием рукавной гастрэктомии, авторы обнаружили, что приблизительно треть всех пациентов подвергшихся лечению, в послеоперационном периоде жалуются на изжогу, что в значительной степени ухудшает качество жизни последних. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало, что симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с течением времени не проходят, а скорее усиливаются.
Данные литературы также свидетельствуют о наличии такой проблемы. Некоторые авторы сообщают о появлении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса почти у половины оперированных пациентов. Это явление вполне объяснимо, учитывая тот факт, что в ходе операции разрушается клапанный механизм между пищеводом и желудком, поскольку желудок пересекается вертикально непосредственно через угол Гиса. Таким образом, очевидным является тот факт, что решение проблемы гастроэзофагеального рефлюкса для пациентов подвергшихся рукавной гастрэктомии, помогло бы в значительной степени улучшить качество их жизни, а значит и результаты лечения в целом.
Выполняя сходную по идеалогии бариатрическую операцию, известную в литературе под названием «Гастропликация» (GPS), мы обратили внимание, что несмотря на одинаковый механизм действия рукавной гастрэктомии и гастропликации, после последней у пациентов почти полностью отсутствует изжога. Вероятнее всего, рефлюкс у этих пациентов не возникает в связи с полным сохранением мышечной стенки желудка в области кардиального сфинктера.
Как известно, мышечный слой желудка включает в себя косые волокна, которые, перебрасываясь через кардиальную вырезку, образуют так называемую «Петлю Гельвеция». Эти волокна участвуют в работе кардиального жома и их пересечение при рукавной гастрэктомии, может быть причиной возникновения изжоги.
Кроме того, мы предположили, что ввернутая вовнутрь стенка желудка, при гастропликации, также может выполнять роль дополнительного механического клапана.
Исходя из этих фактов, нами была предложена и внедрена в клиническую практику новая бариатрическая операция, которую мы назвали модифицированная антирефлюксная гастропластика.
Главным отличием новой операции от стандартной рукавной гастрэктомии, заключается в том, что в области пищеводно-желудочного перехода сохраняется часть стеки желудка, путем отклонения линии пересечения в сторону селезенки. Благодаря такому отклонению, сохраняются косые мышечные волокна в области кардиальной вырезки. Образовавшееся расширение желудочной трубки в этой зоне, вворачивается вовнутрь ручным швом, с образованием внутренней заслонки.
Первая операция по модифицированной технике рукавной гастрэктомии была выполнена в сентябре 2010 года. За это время проведено 277 таких вмешательств.
Оценка эффективности антирефлюксной гастропластики проводилась либо путем структурированного интервью по телефону, либо путем личной беседы при плановом посещении клиники пациентом. Авторы поставили перед собой задачу сравнить процент изжоги у пациентов оперированных по старой и по новой методике. Нам удалось анкетировать по 30 пациентов из каждой группы. При этом выявлено почти полное отсутствие явлений гастроэзофагеального рефлюкса в группе пациентов, которым была выполнена антирефлюксная операция. Таким образом, на основании поученных данных, мы можем рассчитывать на долговременной эффект предложенной антирефлюксной процедуры. Функциональная состоятельность сохраненного и вновь создаваемого клапана в отдаленной перспективе требует более длительных сроков наблюдения. Авторы планируют продолжать изучение данного вопроса с ежегодной публикацией полученных данных.
Наиболее серьезным осложнением рукавной гастропластики справедливо считается несостоятельность скрепочного шва с подтеканием желудочного содержимого в брюшную полость. Различные авторы заявляют о частоте встречаемости несостоятельности от 1 до 7% всех операций. Assalia [Concensus] представил ассоциированные данные из нескольких израильских клиник, включающие 2235 пациентов которым была выполнена РГ. У 38 пациентов (1,7%) была выявлена несостоятельность скрепочного шва. Для предотвращения несостоятельности эта группа хирургов предлагает: не делать слишком узкую желудочную трубку, накладывать сшивающий аппарат латеральнее угла Гиса, и выполнять интраоперационный тест на несостоятельность скрепочного шва (путем введения красителя или воздуха в желудочный зонд под давлением). Клинически несостоятельность проявляется следующими симптомами: боль в эпигастрии, тахикардия, боль, отдающая в левое плечо. Если к месту несостоятельности скрепочного шва подведен дренаж, и он адекватно работает, авторы рекомендуют консервативное лечение. В случае наличия у пациента симптомов недренируемого скопления жидкости в брюшной полости, рекомендуется один из известных способов хирургического дренирования абсцессов (лапароскопия или дренирование под контролем ультразвука). В любом случае необходимо добиваться формирования наружного желудочного свища и дренирования всех внутренних затеков. Накладывать вторичные швы на место развития несостоятельности бессмысленно, поскольку нарушение целостности такого шва неизбежно происходит уже на вторые сутки после повторного вмешательства. Чаще всего, для разгрузки и декомпрессии зоны несостоятельности приходится проводить назоинтестинальный зонд для кормления пациента в течение длительного времени. Продолжительность назоинтестинального введения пищи по данным этой группы авторов составляет приблизительно один месяц и более.
Gagner [22] подтверждает, что одной из причин несостоятельности скрепочного шва, является слишком узкая желудочная трубка. Он считает, что диаметр желудочного зонда, используемого при операции, обратно пропорционален частоте развития несостоятельности.
Попытки лапароскопического ушивания зоны несостоятельности или ее заклеивания цианакриламидным или фибриновым клеем предпринимались неоднократно, однако эффективность таких мероприятий остается весьма низкой и не позволяет рекомендовать такие методы в качестве окончательного решения проблемы [70].
Для герметизации внутреннего отверстия желудочного свища расположенного тотчас ниже пищеводно-желудочного перехода рекомендуют использовать специальные удаляемые пищеводные стенты, которые устанавливаются под контролем гастроскопии и рентгеноскопии. Используются стенты изготовленные из полиэстера и силикона, преимуществом которых является легкая установка и удаление, но такие стенты довольно часто смещаются. Стенты из Нитинола (сплав титана и никеля) имеют ряд преимуществ: гибкость, саморасправляемость и надежное удержание на месте имплантации, редкие смещения. Недостатком таких стентов являются трудное удаление в связи с прорастанием слизистой желудка и пищевода через ячейки стента [19], [20], [45], [92], [47], [15]. Langer отмечает, что если стент находится в пищеводе слишком долго (год и более) удаление его может стать большой проблемой [62]. Nguyen et al. [22] использовали стент не более 6-8 недель, затем меняли его на новый если требовалось.
При протяженных дефектах скрепочного шва, при которых невозможно использование стента ввиду его неэффективности и неизбежной миграции, Court et al. [22] предлагают использовать Т-образную трубку, которая устанавливается лапароскопически непосредственно в отверстие в зоне несостоятельности. Трубки дренажа направлены соответственно кверху (к пищеводу), книзу (к привратнику) и кнаружи для дренирования.
При обширных длительно существующих желудочных свищах, обусловленных развитием несостоятельности после РГ, Baltasar рекомендует выполнять гастрэктомию[22].
Neto, считает основными послеоперационными осложнениями несостоятельность скрепочного шва, стеноз желудочной трубки и ГЭРБ. Он отмечает, что диагностика стеноза может быть затруднена [100], [61]. Даже если эндоскоп легко проходит через желудочную трубку, это не означает, что стеноза нет. Может иметь место спиральная деформация желудка, приводящая к его полной функциональной непроходимости.
Neto сообщает об успешном применении, при лечении стеноза, дилятационного баллона, применяемого для лечения ахалазии кардии. Баллон подводится к зоне стеноза при помощи гастроскопа и раздувается. Проводится несколько последовательных сеансов дилятации с увеличением времени экспозиции (10, 15, 20 и 25 минут). В случае неуспеха дилятационного лечения предлагается использовать лапароскопическую серомиотомию зоны стеноза. [27]
Хотя о разрешении сопутствующих ожирению заболеваний и борьбе с осложнениями посвящено много научных статей, долгосрочные данные о потере веса немногочисленны и не предоставляются в единой форме. Sabbagh и соавторы [22] сообщают о потере порядка 67% избыточной массы тела за 2 года, Ser и соавторы [22] обнаружили до 75% потери. Lee и соавторы [51] в течение двух лет наблюдали снижение ИМТ до 28кг/м2. Weiner и соавторы [43] сообщают о снижении избыточного ИМТ на 56% за три года. Bohdjalian и соавторы [22] после лапароскопической рукавной гастрэктомии, как единственного метода лечения ожирения, наблюдали в течение 3- и 5-летних исследований снижение избыточной массы тела на 60% и 55% соответственно.
Santoro [8], на основании своих 8-летних наблюдений за пациентами, у которых лапароскопическая рукавная гастрэктомия была единственным методом лечения ожирения, заявляет о снижении избыточной массы тела за 1, 5 и 6 лет на 84%, 55% и 50% соответственно. Arias и соавторы [22], сообщают о снижении избыточной массы тела на 68% за два года и заявляют, что такие результаты рукавной гастрэктомии соответствуют хорошим результатам других бариатрических операций. Однако подобные долгосрочные наблюдения за весом после рукавной гастрэктомии проводимые Американским Обществом Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS), показывают, что получение отсроченных результатов крайне затруднительно, т.к. многие пациенты живут далеко от клиник занимающихся бариатрической хирургией и не имеют возможности возвращаться.
Himpens [6] и соавторы представили 6-летние результаты лапароскопической гастропластики, проводимых с использованием зонда 34F, сохранением большого антрального отдела и резекцией только тела и дна желудка. Средний ИМТ до операции составил 39кг/м2 (от 31 до 57). Пациенты с индексом массы тела <35 кгм2 до операции находились на программе снижения веса. Из 41 пациента, в течение 6 лет, 28 была проведена только лапароскопическая рукавная гастрэктомия (2 пациента подверглись повторной гастрэктомии (resleeve) и 11 проведена процедура дуоденального переключения (DS)). В течение 6 лет ИМТ был 31 кг/м2 у 30 пациентов, у которых лапароскопическая рукавная гастропластика была единственным методом лечения ожирения. У 11 пациентов, перенесших в качестве второго этапа дуоденальное переключение, ИМТ был 27 кг/м2. У 30 пациентов перенесших только гастропластику, средняя потеря избыточной массы тела составила 77,5% за 3 года и 53,3% за 6 лет. У 11 пациентов перенесших гастропластику и дуоденальное переключение средняя потеря избыточной массы тела составила 60% за 3 года и 71% за 6 лет. За 6 лет средняя потеря избыточной массы тела составила более 50% и, несмотря на развитие в послеоперационном периоде гастроэзофагеального рефлюкса у 21% пациентов, переносимость операции была очень хорошей.
Weiner сравнил 5-летние результаты лапароскопической рукавной гастропластики с результатами лапароскопического бандажирования желудка, и лапароскопической рукавной гастропластики по сравнению с операцией желудочного шунтирования со средним ИМТ до операции бандажирования желудка 44 кгм2, до желудочного шунтирования 48 кг/м2 и 62 кг/м2 до рукавной гастропластики. Потребовались повторные операции у 24%пациентов с бандажированием желудка, 20% с желудочным шунтированием и 25% с рукавной гастропластикой. У пациентов после лапароскопического бандажирования желудка повторной операцией в большинстве случаев было желудочное шунтирование; после желудочного шунтирования использование кольца Fobi, для сужения просвета «малого желудка» и, иногда, дуоденальное переключение; для рукавной гастропластики повторными операциями чаще всего были повторные гастрэктомии (resleeve), желудочное шунтирование или дуоденальное переключение. В случаях, когда рукавная гастропластика сопровождалась повторной операцией, в течение 4-х лет последующих наблюдений, удовлетворительное снижение веса достигалось после желудочного шунтирования и дуоденального переключения.
Dapri и его коллеги [28] проводят повторные рукавные гастрэктомии пациентам с неадекватным снижением веса из-за формирования слишком большого желудка после первичной операции (лапароскопическая рукавная гастропластика). Если после консультации диетолога и коррекции характера питания не удается добиться адекватного снижения веса, то он предлагает проводить после лапароскопической рукавной гастрэктомии дуоденальное переключение.
В случае формирования слишком большого дна желудка Iannelli и его коллеги [48], также выполняют повторную гастрэктомию, в качестве простого второго этапа операции, используя желудочный зонд 34F и зеленый картридж сшивающего аппарата; повторная операция приводит к значительной потере веса. В тех случаях, когда лапароскопическая рукавная гастрэктомия являлась только первым этапом у пациентов с суперожирением или в случаях прогрессирования набора веса, они выполняли дуоденальное переключение, которое приводило к дополнительной потере веса и улучшению течения сопутствующих заболеваний.
Biertho из группы Квебека [71], имеющий большой опыт дуоденального переключения, заявляет, что теперь он использует лапароскопическую рукавную гастрэктомию как самостоятельный метод, который уменьшает время пребывания пациента в клинике и имеет гораздо меньше осложнений. После дуоденального переключения пациенты теряют больший вес, а также отмечено более частое разрешение сахарного диабета 2 типа, однако у таких пациентов часто отмечается низкий уровень альбуминов в сыворотке крови и больший риск дефицита питательных веществ.
Leivonen и Jaser из Финляндии наблюдали 12 пациентов, в возрасте старше 59 лет, которым год назад была проведена лапароскопическая рукавная гастрэктомия. У них чаще обнаруживался сахарный диабет 2 типа (50% против 37%) и значительно чаще имелась гипертоническая болезнь (100% против 60%), чем у более молодых пациентов. В послеоперационном периоде у пациентов старшего возраста чаще встречались осложнения. Пожилые имели большую потребность в витаминах Д и В12. ИМТ за год снизился с 48 до 35 кгм2.
Keidar также предоставил данные 27 пациентов израильской клиники в возрасте 60-72 лет, у которых через год после рукавной гастрэктомии потеря избыточной массы тела составила 69%; серьезные осложнения наблюдались у трех пациентов, но смертельных случаев не было.
Langer и соавторы [63] обнаружили возвращение лишнего веса через 10 лет после всех бариатрических операций. Группа ученых Prager сообщает о хорошем снижении веса в течение около 5 лет после лапароскопической рукавной гастрэктомии, однако, 8 (11%) из 73 пациентов операцию пришлось переделывать в желудочное шунтирование из-за большого набора веса или развития тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса. Они также дополняли рукавную гастрэктомию дуоденальным переключанием или, в последнее время, билиопанкреатическим шунтированием, чтобы нарушить всасывание жиров.
Roslin [86] отмечает, что через 5 лет после желудочного шунтирования часто наблюдается возвращение лишнего веса. При проведении теста на определение толерантности к глюкозе, в послеоперационном периоде, часто выявляется гипогликемия при приеме сладостей, из-за быстрого опорожнения желудка. Пациенты борются с симптомами гипогликемии при помощи частых приемов пищи. Авторы отмечают, что выполнение дуоденального переключения предпочтительнее, т.к. при этом сохраняется контроль привратника, при этом средняя потеря веса в течение 3-х лет, такая же как и после стандартного желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру.
Foletto и соавторы [34] сообщают о 75 случаях лапароскопических рукавных гастрэктомий после рестриктивных бариатрических операций (6 случаев вертикальной гастропластики (vertical banded gastroplasty) и 69 случаев бандажирования желудка), по причине возникновения проблем в послеоперационном периоде или неадекватного набора веса. Была отмечена большая частота осложнений, по сравнению с первичной рукавной гастропластикой. Процент снижения избыточного ИМТ вырос с 29% до 40% за 3 года последующих наблюдений. Четверым пациентам впоследствии было выполнено дуоденальное переключение, что позволило достичь удовлетворительной потери веса. Другие авторы также сообщают о том, что удаление желудочного бандажа с последующим преобразованием в рукавную гастропластику, часто приводит к увеличению осложнений, но, позволяет достичь снижения веса [29], [49], [52], [5].
Pomp и Krawczkowski обсудили опасность образования свища и стриктуры на месте расположения бандажа при преобразовании в рукавную гастропластику. Трансформация бандажирования желудка в желудочное шунтирование (или в билиопанкреатическое шунтирование) может быть безопаснее. Вместо этого можно провести удаление желудочного бандажа во время одной процедуры, а рукавную гастрэктомию через 5 месяцев (вторым этапом), это особенно оправдано при наличии эрозии, в месте расположения бандажа. Hopkins заявил об этом после того как провел рукавную гастропластику в два этапа, в которой первым этапом стало удаление желудочного бандажа. Rosenthal предпочитает преобразовывать бандажирование желудка в желудочное шунтирование, особенно у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Pomp советует трансформировать бандажирование желудка в желудочное шунтирование пациентам, страдающим сахарным диабетом, пищеводом Баррета или имеющим значительный пищеводный рефлюкс.
При недостаточном снижении веса или при наборе избыточной массы желудочное шунтирование может быть трансформировано в дистальное желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование или дуоденальное переключение, а также может быть применено кольцо Fobi [30], [80], [31].
Santoro и соавторы [93] модифицировали рукавную гастропластика для повышения эффективности при метаболическом синдроме. Рукавная гастрэктомия сама по себе позволяет достичь удовлетворительного снижения веса и улучшения качества жизни. Они выполняют рукавную гастрэктомию, но создают анастомоз дистального конца разделенной тонкой кишки в бок антральной части желудка - transit bipartition (двойной транзит). Из желудка получается два выхода. Они также дополняют операцию еюнэктомией, где продуцируются кишечные инкретины, что улучшает течение сахарного диабета 2 типа. Между подвздошной и тощей кишкой накладывается анастомоз по типу «конец в бок» на 80-100см проксимальнее илеоцекального угла. Также проводится резекция большого сальника, поскольку висцеральный жир способствует возникновению резистентности к инсулину, хотя до сих пор не подтверждено, что резекция сальника улучшает течение метаболического синдрома. Было проведено 130 изолированных рукавных гастрэктомий; в тоже время, с 2003 года, 1301 пациент подвергся рукавной гастрэктомии дополненной желудочно-тонкокишечным анастомозом, частичной еюнэктомией, и резекцией большого сальника. transit bipartition (двойной транзит) позволяет избежать сегментации и нарушения всасывания в тонком кишечнике. Последующее наблюдение за пациентами проводилось в течение 8 лет. Снижение избыточной массы тела после transit bipartition за 3 года составило 87,5%, за 5 лет - 83%. Разрешение сахарного диабета 2 типа и дислипидемии было лучше, по сравнению с обычной рукавной гастрэктомией. Рентгенография показала, что транзит питательных веществ происходит преимущественно через гастроилеостому. Еюнэктомия и резекция большого сальника являются простыми и безопасными операциями, позволяющими достичь лучших результатов в лечении метаболического синдрома [93].
Частота проведения лапароскопической рукавной гастропластики в мире неуклонно растет. Рукавная гастропластика особенно хороша для пациентов, живущих далеко от клиник бариатрической хирургии, для которых приезды на регулировки желудочного бандажа были бы затруднительны. У пациентов с высоким риском болезненного ожирения, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, серьезные осложнения рукавной гастрэктомии могут стать причиной недопустимого повышения смертности; вместо рукавной резекции можно предложить выполнение так называемой гастропликации.
Хирурги в Бразилии, Испании Греции и США создают складку большой кривизны желудка над зондом двухрядным непрерывным нерассасывающимся швом, после мобилизации большой кривизны [16]. Talebpour из Ирана, на основании большого опыта, установил, что потеря веса за три года, при гастропликации несколько меньше, чем после стандартной рукавной гастрэктомии.
На сегодняшний день гастропликация продолжает считаться операцией проходящей клинические исследования. Несмотря на регулярно появляющиеся в литературе сообщения об успешном лечении пациентов страдающих морбидным ожирением с применением этой операции, по-прежнему никто не определил критерии «утяжки» желудка на калибровочном зонде. Вследствие отсутствия объективных критериев и четких рекомендаций, при выполнении гастропликации частота повторных операций связанных с недостаточной или наоборот с избыточной проходимостью желудка, очень высока.
Ramos [87], Lacy [64] , Chouillard и соавторы [21] сообщили о проведении рукавной гастрэктомии у женщин при помощи транслюминальной эндоскопической хирургии, используя трансвагинальный доступ. Saber и соавторы [94] сообщают о большом опыте, с очень хорошими результатами, проведения рукавной гастрэктомии через единственный участок доступа. Такие попытки уменьшения количества троакаров требуют значительного опыта. Rosenthal отмечает, что он предпочитает доступ через 6-7 троакаров.
Costil описывает проведение рукавной гастрэктомии через 3 прокола. Такой подход возможен, но существуют ограничения связанные с размерами печени. 12мм троакар вводится в левом подреберье, 5мм троакар левой передней подмышечной линии. Оптический троакар вводится в области пупка.
Для объединения множества разрозненных данных в области безопасности и эффективности рукавной гастропластики Американским Обществом Метаболических и Бариатрических Хирургов (ASMBS), был проведен опрос среди наиболее опытных хирургов выполняющих эту операцию в течение значимого для статистики периода.
Опрос был проведен для достижения общего мнения по ряду наиболее сложных моментов. Опрос проводился среди 88 хирургов, которые проводят рукавные гастрэктомии в течение, как минимум, 1 года. Результаты проанализировали биостатистики Ross Crosby и Ann Erickson. Данные сообщаются как средние, +- стандартное отклонение, медиана и диапазон или частота и процент достоверных ответов.
Общее число рукавных гастропластик, проведенных участниками опроса сотавило 19 605 – что в среднем 222,8 +- 275,0 на каждого хирурга (медиана 120,0, диапазон 6-1300). Количество лет, в течение которых участники проводили операции 3,6 +- 1,5 (медиана 3,0, диапазон 1,0-8,0). В 86,4% случаев рукавная гастропластика являлась самостоятельной операцией; однако в 2,2% случаев понадобился второй этап. В 99,7% случаев операция проводилась лапароскопически, без перехода на открытую операцию. Потеря веса, предоставленная участниками опроса показана в таблице 4.
Таблица 4
Значение +/- | Медиана | Диапазон | |
1 год | 49.0 +- 23.9 | 50.0 | 25–110 |
2 год | 38.8 +-16.4 | 40.0 | 20–70 |
3 год | 38.7 +-20.7 | 35.0 | 20–61 |
4 год | 32.5 +-46.0 | 32.5 | 0–65 |
Значение +/- | Медиана | Диапазон | |
1 год | 62.9 +-15.4 | 60.0 | 30–95 |
2 год | 64.7 +-14.3 | 65.0 | 30–98 |
3 год | 64.0 +-12.3 | 61.0 | 40–90 |
4 год | 57.3 +-11.9 | 60.0 | 30–75 |
5 год | 60.0 +-8.2 | 60.0 | 50–70 |
Значение +/- | Медиана | Диапазон | |
1 год | 62.7 +-29.1 | 65.0 | 5–100 |
2 год | 72.9 +-17.6 | 75.0 | 42–100 |
3 год | 70.8 +-12.8 | 70.0 | 55–90 |
4 год | 62.7 +-6.4 | 60.0 | 58–70 |
5 год | 61.5 +-12.0 | 61.5 | 53–70 |
Размер желудочного зонда, используемого при рукавной гастрэктомии 36F+- 4.8F (медиана 34.5F, диапазон 32F– 60F). Среди использованных зондов 70% были тупоконечными , 19% коническими и в 6% случаев использовался гастроскоп. Резекция антральной части желудка начиналась на 4.8 +-1.2 см (медиана 5.0, диапазон 1.5–7.0) проксимальнее привратника. Примерный процент удаляемой антральной части 44.1% +- 24.5% (медиана 50.0%, диапазон 0 –95%). В общей сложности 67,1% хирургов сообщили о том, что они усиливали основной скрепочный шов; из них 57% использовали специальные усиливающие шов накладки для сшивающего аппарата, и 43% накладывали ручной эндоскопический шов поверх скрепочного. Приблизительный процент удаляемого желудка составил 92.9% +- 8.0% (медиана 95.0%); с большой осторожностью, чтобы избежать вовлечения пищевода. Оставляли дренажи после операции 57,6% хирургов, большинство из них использовали закрыто-всасывающие дренажи.
Процент осложнений во время данных операций представлен в таблице 5.
Таблица 5
Значение +/- | Медиана | Диапазон | |
1 год | 62.7 +-29.1 | 65.0 | 5–100 |
2 год | 72.9 +-17.6 | 75.0 | 42–100 |
3 год | 70.8 +-12.8 | 70.0 | 55–90 |
4 год | 62.7 +-6.4 | 60.0 | 58–70 |
5 год | 61.5 +-12.0 | 61.5 | 53–70 |
Наиболее распространенными способами лечения нарушений герметичности швов были дренирование под контролем КТ, повторная лапароскопия, повторная операция с ушиванием, прекращение питания через рот, парентеральное питание, зондовое питание, антибиотики, клей и эндоскопическая баллонная дилатация. Для лечения персистирующих нарушений герметичности швов, большинство рекомендует саморасширяющиеся извлекаемые стенты. Случаи нарушения герметичности швов встречались чаще при повторных операциях. Процент смертности после лапароскопической рукавной гастрэктомии составил .1 +- 3 (медиана 0, диапазон 0 –2.0).
Послеоперационный гастроэзофагеальный рефлюкс возник у 6.8% +- 9.2% (медиана 3.0, диапазон 0 –50.0%) пациентов. После операции 68,2% хирургов назначали добавки к пище (мультивитамины, и наиболее часто витамин D и кальций), 63,6% назначали витамин В12, 85.2% назначали ингибиторы протонной помпы (на 4.4+- 6.3 мес.).