Впервые в докладе опубликованы подробные рекомендации по использованию бариатрической хирургии для лечения сахарного диабета. Эксперты со всего мира одобрили возможность применения хирургического лечения у пациентов с ИМТ от 30 до 34 при плохо контролируемой гипергликемии, а также рекомендовали такое лечение людям с более выраженным ожирением.

Отмечая что, метаболическая хирургия является “потенциально экономически выгодной” у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, исследователи декларировали: “Клиническое сообщество должно работать совместно с регуляторами здравоохранения, чтобы признать бариатрическую хирургию подходящим методом лечения пациентов страдающих ожирением и сахарным диабетом 2 типа и разработать соответствующую политику возмещения расходов”.

Соавтор исследования, бариатрический хирург, руководитель Кливлендской Клиники Бариатрической хирургии Philip R Schauer назвал эти рекомендации “историческими”.

Он говорит: “За свою практику я видел множество рекомендаций, от руководств по колоноскопии до применения аспирина, но еще никогда я не встречал рекомендации, одобренные 45 медицинскими организациями”.

Несмотря на постоянно растущее количество доказательств, бариатрическая хирургия все еще отсутствует в алгоритмах лечения сахарного диабета 2 типа.

Доктор Schauer уверен, что это связано с недостатком надежных доказательств в прошлом. Однако, он считает, что “за последние 2 -3 года накоплены данные ряда очень серьезных исследований, демонстрирующих постоянный и предсказуемый эффект бариатрических операций при сахарном диабете”.

Кроме того, рекомендации отмечают желудочное шунтирование по Ру, как наиболее эффективную операцию с точки зрения оценки рискпреимущество “для большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа”.

Желудочно-кишечный тракт “Клинически значимая мишень” при лечении сахарного диабета 2 типа

Для разработки рекомендаций, с учетом преимуществ и ограничений бариатрической хирургии при лечении сахарного диабета 2 типа, шесть ведущих сообществ по борьбе с сахарным диабетом, включая Американскую Ассоциацию Диабета, Международную Федерацию Диабета и Британское Диабетическое общество, организовали 2-й Диабетический Саммит (DSS-II).

В преддверии саммита, организационный комитет собрал мультидисциплинарную группу из 48 клиницистов иили ученых, 75% которых не были хирургами, и поручил провести поиск научных работ в системе MEDLINE за период с 2005 по 2015 год, изучавших краткосрочные и отдаленные результаты эффективности и безопасности бариатрических операций при лечении сахарного диабета 2 типа.

Последующее изучение доказательств включало три круга Delphi-подобных опросников, которые оценивали степень согласия по 32 научно обоснованным фактам.

В сентябре 2015 результаты были представлены на объединенном DSS-II и 3-ем Всемирном Конгрессе Интервенционного лечения сахарного диабета в Лондоне, для открытой дискуссии и внесения поправок экспертным сообществом.

К моменту выхода в печать, кроме вышеуказанных сообществ, рекомендации одобрили также Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов, Американский Хирургический Колледж, Европейская Ассоциация Исследования Ожирения, Европейская Ассоциация Изучения Диабета, Американское Эндокринологическое Общество, а также многие другие национальные ассоциации.

В финальном отчете саммита рекомендовано обеспечить людям, страдающим сахарным диабетом 2 типа “доступ ко всем эффективным методам лечения” и, учитывая роль желудочно кишечного тракта в метаболической регуляции считать его “клинически и биологически значимой мишенью при лечении сахарного диабета 2 типа”.

Операция это вариант лечения даже при ИМТ более 30

Мнение о том, что “метаболическая хирургия позволяет добиться отличного контроля гепергликемии и уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний” основано на “значительном объеме доказательств” полученных в результате краткосрочных и среднесрочных исследований.

При этом все признают, что необходимы дальнейшие исследования, которые продемонстрируют долгосрочные преимущества хирургии лишнего веса.

Тем не менее эксперты согласны с тем, что хирургия лишнего веса должна быть “рекомендуемым вариантом” лечения у пациентов с тяжелым ожирением, определяемым ИМТ более 40 “независимо от уровня гликемии и сложности сахароснижающих схем лечения”.

Доктор Schauer отмечает, что хирургия “должна занимать более значимое место” в лечение пациентов с ожирением 3 степени, когда “диабет плохо поддается лечению”, а также имеются сопутствующие заболевания, такие как апноэ, дислипидемия, гипертензия, жировой гепатоз и проблемы с суставами.

Он добавляет: “При ожирении 3 степени можно ожидать хороший результат бариатрических операций, в то время как результатов других методов лечения, скорее всего не будет. Это касается как лекарственного лечения, так и программ питания и физических нагрузок”.

В руководстве рекомендуется рассматривать хирургию лишнего веса в качестве метода лечения и у пациентов со 2 степенью ожирения (ИМТ 35 - 39,9) в случае когда гипергликемия не поддается контролю несмотря на соблюдение диеты и применение лекарственных препаратов”.

Кроме того доктор Schauer отмечает, что “впервые в истории” в руководстве рекомендуют бариатрические операции “пациентам с ожирением 1 степени”.

В частности, в работе говорится о том, что операция может быть “рассмотрена” в качестве метода лечения у пациентов с ожирением 1 степени (ИМТ 30 - 34,9) в случае неконтролируемой гипергликемии, которая не поддается терапии, как таблетированными, так и инъекционными препаратами, включая инсулин.

Во всех случаях у пациентов азиатской расы, оцениваемый ИМТ должен быть уменьшен на 2,5 пункта, отмечают авторы рекомендаций.

Бариатрические операции должны выполняться в крупных лечебных учреждениях

Еще один важный аспект, на котором делают акцент авторы руководства, это мультидисциплинарный подход при проведении бариатрических операций и необходимость проведения подобных операций в многопрофильных медицинских центрах.

Доктор Schauer отмечает, что такой подход совершенно нормален при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые помимо лечащего врача обычно наблюдаются у офтальмолога, кардиолога, психолога или психиатра.

Мультидисциплинарный подход необходимо применять у всех пациентов клиники бариатрической хирургии. Каждый, кому предстоит бариатрическая операция должен проконсультироваться не только с хирургом, но и с психологом, диетологом, терапевтом, а также иметь возможность наблюдаться у них и после операции.

“В соответствии с основными принципами послеоперационного ведения бариатрических пациентов, обязателен постоянный и продолжительный контроль за питанием пациентов после операции, потреблением достаточного количества витаминов и нутриентов, а также обеспечение психологической поддержки”, отмечается в рекомендациях.

Шунтирование желудка по Ру является операцией выбора у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Изучив множество видов бариатрических операций, ученые пришли именно к такому выводу.

По поводу шунтирования по Ру они сказали: “Среди четырех основных бариатрических операций, данный метод является наиболее предпочтительным для пациентов с сахарным диабетом, при сравнении рискпреимущество”.

У вертикальной гастропластики до сих пор не накоплено достаточного числа отдаленных результатов. Однако по имеющимся данным это отличная операция, которая дает замечательную потерю веса и позволяет избавиться от сахарного диабета, что подтверждается кратко- и среднесрочными исследованиями (1 -3 года).”Этот метод может со временем стать операцией выбора при лечении сахарного диабета, особенно для пациентов, которым не рекомендуется большой объем операции с вовлечением кишечника из-за высокого операционного риска”.

Лапароскопическое бандажирование желудка позволяет “воздействовать на гипергликемию” у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, однако операция “связана с большим, по сравнению с шунтированием желудка, риском повторной операции из-за несостоятельности бандажа или связанных с ним осложнений (миграция, эрозия и тп.)”.

И, наконец, “хотя существует множество доказательств более эффективного похудения и борьбы с гипергликемией после билиопанкреатического шунтирования, по сравнением с другими операциями, высокий риск осложнений и развития дефицита нутриентов, делает ее менее привлекательной для большинства пациентов, с точки зрения рискпреимущество. Эту операцию следует применять лишь у пациентов с экстремальным ожирением (ИМТ более 60)”, считают авторы руководства.