ХИРУРГИЯ ЛИШНЕГО ВЕСА

центральный портал системы сайтов о бариатрической хирургии

Механизмы снижения веса после бариатрической операции

A.D. Miras, С. W. le Roux, C. W.
(Mechanisms underlying weight loss after bariatric surgery)
Nat Rev. Gastroenterol. Hepatol, 9 July 2013; doi:10.1038/nrgastro.2013.119

Механизмы снижения веса после бариатрической операции

Общие сведения

Клиническая эффективность бариатрической хирургии вдохновляет на научное исследование желудочно-кишечного тракта как крупного эндокринного органа. Доказано, что воздействие на анатомию пищеварительной системы в ходе операции существенно влияет на физиологические и метаболические процессы, контролирующие массу тела и гликемию. Наиболее распространенными бариатрическими хирургическими процедурами является шунтирование желудка, наложение регулируемого желудочного бандажа и рукавная гастропластика. Несмотря на то, что целью разработки данных процедур изначально являлось ограничение потребления пищи и формирование мальабсорбции питательных веществ, наблюдения доказывают: вклад данных факторов в снижение веса минимален. Вместо этого, хирургические вмешательства позволяют снизить вес за счет уменьшения аппетита, ускорения насыщения во время приема пищи и изменения пищевых предпочтений и энергетических затрат. В настоящем отчете нами были изучены данные механизмы, а также их медиаторы. Можно надеяться, что их углубленное изучение позволит оптимизировать и индивидуализировать хирургические методики, разработать одинаково эффективные и безопасные нехирургические мероприятия по снижению веса, а также лучше понять саму патофизиологию ожирения.

Введение

Первые бариатрические хирургические процедуры были разработаны в 1950-х гг. В то время хирурги пытались достичь снижения веса с помощью методик, которые либо ограничивают количество потребляемой пищи, либо приводят к недостаточному поступлению в организм калорий. Проверку временем прошли три хирургические техники: желудочное шунтирование с наложением Y-образного анастомоза по Ру, наложение регулируемого лапароскопического бандажа желудка и билиопанкреатическое шунтирование (с/без выключения 12-перстной кишки). Две первые методики до сих пор активно применяются по всему миру.

При желудочном шунтировании желудок разделяется на верхний желудочный карман, объем которого составляет 15-30 мл,инижний,остаточный желудочный сегмент (Рисунок После этого формируется гастроеюнальный Y-образный анастомоз по Ру между желудочным карманом и средними отделами тощей кишки1. Целостность кишечника восстанавливается с помощью еюно-еюнального анастомоза между выключенной билиопанкреатической петлей и алиментарной петлей, который накладывается на 75-150 см дистальнее желудочно-кишечного анастомоза1. Остаточный желудочный карман не иссекается, однако пища в него более не поступает. Тем не менее, сохраняется отток неразведенных секретов желудка, поджелудочной железы и желчных путей в билиопанкреатический рукав, а их смешивание с пищей происходит в области еюно-еюнального анастомоза1. Техника лапароскопического бандажирования желудка включает наложение регулируемого пластикового или силиконового кольца вокруг проксимального отдела желудка непосредственно под гастроэзофагеальным соединением, что формирует небольшой проксимальный карман2. Объем жидкости в кольце регулируется путем инъекций через подкожный порт. Билиопанкреатическое шунтирование включает резекцию желудка с формированием желудочного кармана объемом 400 мл3. Тонкий кишечник рассекается на 250 см проксимальнее илеоцекального клапана, а алиментарный рукав сшивается с желудочным карманом, формируя гастроэнтероанастомоз 3. Анастомоз также формируется между выключенным билиопанкреатическим рукавом и алиментарным сегментом на 50 см проксимальнее илеоцекального клапана3. Выключение 12-перстной кишки, которое традиционно используется при лечении «крайне тучных» пациентов, может проводиться в два этапа3; рукавная гастропластика проводится путем удаления латеральных (70-80%) отделов желудка и, после достижения удовлетворительных показателей снижения веса, дополнительно осуществляется хирургическое билиопанкреатическое шунтирование. В последнее десятилетие существенно увеличилась популярность РГ как одномоментной процедуры, что связано с ее относительной простотой и хорошими клиническими результатами, по сравнению с другими хирургическими бариатрическими техниками.4

Рисунок 1.
a - желудочное шунтирование
b -бандажирование желудка
c - рукавная гастропластика

Желудочное шунтирование, бандажирование желудка и рукавная гастропластика являются наиболее распространенными хирургическими процедурами и обуславливают снижение веса на уровне 20-35% от общей массы тела, а также поддержание полученных результатов5,6. Существенным моментом является клиническое улучшение течения состояний, связанных с ожирением, в том числе метаболических, сердечно-сосудистых, респираторных, репродуктивных, скелетно-мышечных и почечных заболеваний, а также сокращение общей летальности и смертности на фоне сердечно-сосудистой патологии.7-9

Несмотря на то, что первые бариатрические процедуры получили отрицательные отзывы на фоне высокой частоты развития серьезных осложнений, риск современных лапароскопических вмешательств существенно сократился и считается приемлемым с точки зрения преимуществ для здоровья пациентов. Общая частота ранней смертности после бариатрических операций в современных центрах с высокой пропускной способностью не превышает 0,3% и соответствует таковой при лапароскопической холецистэктомии .10

Целью данного обзора является изучение механизмов снижения веса на фоне бариатрических операций. Основное внимание уделяется сведениям, полученным в ходе обсервационных и механистических исследований эффектов желудочного шунтирования (Рисунок 2), бандажирования желудка и рукавной гастропластики (Таблицы 1 и 2) у животных и человека.

Ключевые моменты

  • Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом снижения веса и долгосрочного поддержания полученных результатов. Самыми распространенными процедурами является лапароскопическое шунтирование желудка, наложение регулируемого желудочного бандажа и рукавная гастропластика.
  • Бариатрическая хирургия улучшает течение сопутствующих ожирению состояний и снижает общую смертность, а летальность на фоне сердечно-сосудистой патологии.
  • Шунтирование желудка обеспечивает сокращение аппетита, увеличение чувства насыщения, изменение пищевых предпочтений и увеличение энергетических затрат, обусловленных приемом пищи.
  • Сокращение аппетита на фоне наложения регулируемого желудочного бандажа скорее всего связано с сокращением аппетита, что опосредовано вагусными сигнальными механизмами.
  • Некоторые клинические и физиологические эффекты рукавной гастропластики аналогичны желудочному шунтированию.
  • Понимание механизмов действия данных процедур позволит ускорить их оптимизацию и разработку инновационных и, как можно надеяться, более безопасных лекарственных препаратов для лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа.

Прием пищи и связанные с ним механизмы

Мероприятия по модификации образа жизни в виде низкокалорийных диет способны весьма эффективно вызывать снижение веса. Однако 80-90% пациентов не удается длительно поддерживать достигнутые показатели, что связано с включением мощных, эволюционно сформировавшихся компенсаторных механизмов, которые препятствуют падению запасов жировой ткани в организме ниже предустановленных параметров11. Придерживаясь низкокалорийной диеты, пациенты обычно жалуются на повышение аппетита, невозможность насытиться и пристрастие к жирной и сладкой пище, богатой энергией12-13.

Подобные явления существенно отличаются от пищевого поведения после бариатрической операции. В целом, пациенты сообщают о снижении чувства голода, а насыщение во время приема пищи наступает быстрее14,15. Несмотря на то, что исходно данные процедуры разрабатывались для механического и, следовательно, калорийного ограничения, пациенты редко жалуются на сопутствующие этому симптомы. Ограничение калорийности обычно приводит к компенсаторному увеличению потребления богатой энергией пищи13, однако после ЖШ ни у пациентов, ни у животных этого не отмечается16-17.

Дополнительным доказательством отсутствия вклада ограничений служат ответы организма на сокращение количества калорий после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики. Когда организм человека или животных теряет избыточный вес на фоне осложнений хирургического вмешательства или экспериментальных манипуляций, данный эффект в конечном счете компенсируется до исходного уровня за счет увеличения количества потребляемой пищи18. Данный этап после операции позволяет организму набрать вес и соответствовать определенным весовым параметрам. Интересно, что в случае неудачного проведения операции у пациентов и животных, когда исходно потерянные килограммы возвращаются вновь, потребление калорий может соответствовать предоперационному уровню, несмотря на то, что размер желудочного кармана существенно не увеличивается.

Гипоталамическая сигнальная система19-20

Дугообразное (аркуатное) ядро гипоталамуса состоит из двух групп нейронов с противоположными эффектами. Первая группа клеток синтезирует пептиды—производные проопиомеланокортина, среди которых можно выделить меланоцит-стимулирующий гормон, действующий на перивентрикулярное ядро, латеральные отделы гипоталамуса и вентромедиальное ядро через рецепторы меланокортина 4 (рецепторы MC4R), что сопровождается снижением количества потребляемой пищи и увеличением энергозатрат. Вторая группа нейронов синтезирует нейропептид Y, агути-связанный белок (АСБ) и у-аминомасляную кислоту, которые увеличивают количество потребляемой пищи и снижают энергетические затраты за счет подавления проопиомеланокортина, а также за счет влияния на перивентрикулярное ядро, латеральные отделы гипоталамуса, вентромедиальное и дорсомедиальное ядро. Дугообразное ядро также находится в прямом контакте с кровью, что обеспечивает его ответ на питательные вещества и циркулирующие гормоны желудочно-кишечного тракта.21

Непосредственная оценка экспрессии проопиомеланокортина, АСБ и нейропептида Y на животных моделях желудочного шунтирования до настоящего времени не проводилась. У крыс после проведения рукавной гастропластики экспрессия АСБ оставалась неизменной, по сравнению с имитацией хирургического вмешательства, тогда как у крыс, которые получали одинаковое с животными, прошедшими рукавную гастропластику, питание экспрессия данного вещества увеличивалась18. Это позволяет сделать предположение, что при ограничении калорийности питания крысы испытывают голод, тогда как после рукавной - нет. Тем не менее, в том же самом эксперименте изменения экспрессии проопиомеланокортина или нейропептида Y после рукавной гастропластики не отмечались. Показано, что у человека желудочное шунтирование эффективно вызывает снижение веса даже у пациентов с гетерозиготными мутациями гена MC4R22. Следовательно, на данный момент существует немного доказательств, что желудочное щунтирование или рукавная гастропластика снижают предустановленные значения массы тела за счет изменения экспрессии ключевых сигнальных молекул в ядрах гипоталамуса.

Разъяснить этот вопрос поможет непосредственное изучение экспрессии данных пептидов на животных моделях желудочного шунтирования в сравнении с группами имитации хирургического вмешательства у животных, получающих сходное питание, или животных соответствующего веса после проведения бандажирования желудка. Тем не менее, возможность разработки новых фармакологических препаратов исходя из результатов подобных исследований все еще остается под вопросом, особенно учитывая тот факт, что ранее применявшиеся лекарства для лечения ожирения центрального действия обладают существенными побочными эффектами (например, римонабант, который в настоящее время изъят с рынка23) за счет действия на множество рецепторов и участков головного мозга.

Гормоны желудочно-кишечного тракта и лептин

После желудочного шунтирования и рукавной гастропластики изменяется передача сигналов от пищеварительного тракта к гипоталамусу и стволу головного мозга. Постпрандиальное высвобождение анорексигенного гомона пептида YY (nYY) после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики существенно увеличивается, тогда как после бандажирования желудка или на фоне ограничения калорийности пищи этого не происходит12,14,24,25. nYY высвобождается из L-клеток дистальных отделов тонкого кишечника после приема пищи пропорционально количеству поглощенных калорий и действует на дугообразное ядро гипоталамуса, снижая потребность в приеме пищи. Кроме этого, через вагусные афферентные окончания nYY действует на ядро солитарного тракта, сигнализируя о насыщении. Сообщается, что nYY увеличивает энергетические затраты и замедляет опорожнение желудка.27 У пациентов с повышенными уровнями nYY после желудочного шунтирования отмечается более выраженное снижение массы тела28,29. На фоне блокировки высвобождения nYY с помощью октреотида после желудочного шунтирования у человека и крыс отмечается усиленное потребление пищи. После бандажирования желудка подобное не отмечается14. Исследования механизма действия у грызунов также показали физиологическую важность nYY. Снижение веса у нокаутных по гену nYY мышей после одного из вариантов желудочного шунтирования оказалось меньше, чем у немутантных мышей, прошедших ту же операцию 30.

Ответы на глюкагоноподобный пептид 1 (mm) после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики аналогичны таковым для nYY31. mm секретируется L-клетками тонкого кишечника совместно с nYY в более высоких концентрациях в дистальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике. Он действует на рецепторы mm, расположенные, помимо всего прочего, в гипоталамусе, полосатом теле, стволе головного мозга и черной субстанции32. Высвобождение пептида происходит в ответ на прием пищи и сопровождается сокращением потребности в ней за счет влияния на гипоталамус и ствол головного мозга33. mm замедляет опорожнение желудка, подавляет высвобождение глюкагона и действует на поджелудочную железу, усиливая выделение инсулина (инкретиновый эффект) 34. Необходимость mm для снижения веса на фоне рукавной гастропластки остается под вопросом, поскольку процедура является одинаково эффективной как у нокаутных по гену mm мышей, так и у немутантных видов35.

Возможно, что за существенное увеличение концентрации nYY и mm после желудочного шунтирования отвечает быстрое поступление питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки36. При отсутствии укорочения тонкого кишечника после рукавной гастропластики увеличение уровней данных гормонов желудочно-кишечного тракта может быть связано с быстрым опорожнением желудка37. Тем не менее, данные факты, возможно, являются лишь частью общей картины, поскольку воздействие пищи на чувствительные рецепторы проксимальных отделов тонкого кишечника может сигнализировать о высвобождении гастроинтестинальных пептидов в дистальных его отделах38. Подъем уровня гормонов желудочно-кишечного тракта отмечается уже через несколько дней после желудочного шунтирования и сохраняется, по крайней мере, на десятилетие после операции. 39

Рисунок 2. Схематичное отображение физиологических механизмов, лежащих в основе снижения веса и улучшения показателей гликемии после операции шунтирования желудка, которая изучена лучше всего по сравнению с другими доступными хирургическими процедурами. Анатомическая перестройка желудочно-кишечного тракта является основой для изменения механизмов передачи сигналов в головной мозг, печень, поджелудочную железу и жировую ткань, а также и другие ткани.

Сигналы, возникающие в пищеварительном тракте, передаются к органам-мишеням через нервные пути (непрерывные голубые линии) и/или через кровоток (прерывистые голубые линии). Конечным результатом является уменьшение чувства голода и ускорение насыщения, сдвиг пищевых предпочтений в сторону отказа от высококалорийной пищи, увеличение количества энергии, затрачиваемой организмом на переваривание и усвоение пищи, сокращение воспаления и улучшение гликемического контроля. Знак вопроса поставлен перед физиологическими эффектами желудочного шунтирования и указывает либо на противоречивость результатов опубликованных исследований, либо на то, что данный механизм до сих пор изучается.

Грелин представляет собой пептид, который вырабатывается X/A-подобными клетками дна желудка в период голодания и действует на рецепторы-стимуляторы секреции гормона роста40. Неактивный грелин (дезацил-грелин) активируется до ацил-грелина в желудке под действием фермента грелин-О-ацетилтрансферазы41 . Уровень грелина после приема пищи снижается. При этом наибольший супрессивный эффект отмечается у углеводов, чем у белков и липидов42. Грелин стимулирует нейропептид Y-АСБ нейроны дугообразного ядра43, а также действует через блуждающий нерв и ствол мозга, что сопровождается увеличением потребления пищи.44 Уровни грелина после рукавной гастропластики снижаются45, после бандажирования желудка увеличиваются15, а после желудочного шунтирования либо снижаются, либо повышаются, либо остаются неизменными46,47. Несоответствие результатов проведения желудочного шунтирования может быть обусловлено измерением уровня различных форм гормона (активной или неактивной), а также присущими любой лаборатории сложностями при манипуляции и определении концентрации грелина48. В случае рукавной гастропластики возможно даже, что грелин не является основным физиологическим фигурантом, поскольку данная процедура одинаково эффективна как у мышей с дефицитом грелина, так и у нормальных животных .

Хирургическое и нехирургическое ограничение количества поступающих в организм калорий вызывает уменьшение массы жировой ткани и снижение плазменных уровней лептина12,50. В последнем, но не в первом случае это сопровождается гиперфагией. Это позволяет предположить, что дополнительных физиологических изменений после операции вполне достаточно для компенсации снижения уровня лептина14. У животных моделей рукавной гастропластики меньшение экспрессии рецепторов лептина после операции и на фоне соответствующих ей паттернов питания происходило одинаково. Следовательно, операция не превосходит по эффекту влияния на чувствительность к лептину центрального генеза.18

В целом, данных о том, что ГПП1 и ПYY являются важными медиаторами снижения веса после желудочного шунтирования вполне хватает. Однако в случае рукавной гастропластки доказательств этого недостаточно. Было бы интересно узнать, возможно ли воспроизведение экспериментов с «выключением» генов грелина и рецепторов ГПП1 на грызунах, прошедших рукавную гастропластки, другими исследователями.

Кроме этого, хотелось бы выяснить, включаются ли у этих животных компенсаторные механизмы, препятствующие эффектам «выключения» генов, например в виде усиления секреции ПYY, что приводило бы к сходному с немутантными видами снижению веса. Результаты подобных экспериментов могли бы не только дополнить, но и направить исследования по разработке лекарственных препаратов, в которых изучается использование гормонов желудочно-кишечного тракта и/или препаратов инкретина для лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа.

Вагусные сигнальные механизмы

Блуждающий нерв является основной сигнальной передаточной системой между кишечником и головным мозгом и важным регулятором потребления пищи и массы тела. Наличие питательных веществ в тонком кишечнике приводит к высвобождению гормонов желудочно-кишечного тракта, которые проявляют часть своих физиологических эффектов через блуждающий нерв51. И действительно, сохранение волокон блуждающего нерва во время операции у животных моделей желудочного шунтирования сопровождалось более выраженным и более устойчивым снижением массы тела52. В исследованиях операции желудочного шунтирования у человека давление, создаваемое в проксимальной алиментарной петле с помощью баллона объемом 20 мл, определяло количество потребляемой пищи53. Таким образом, быстрый переход пищи от пищевода через небольшой желудочный карман может запускать вагусные сигнальные механизмы алиментарной петли, что вызывает сокращение потребления пищи. В противоположность гипотезе о важности блуждающего нерва при желудочном шунтировании селективная ваготомия печеночной его ветви на моделях данного хирургического вмешательства у крыс не оказывала эффекта на потребление пищи, массу тела и метаболический контроль54. Тем не менее, другие ветви блуждающего нерва, иннервирующие тонкий кишечник, в данном эксперименте затронуты не были и, возможно, что именно они могли частично отвечать за изменение потребления пищи.

Если говорить о бандажировании желудка, то механизмы действия данной процедуры еще предстоит выяснить. В рандомизированном слепом перекрестном исследовании бандажи либо полностью наполнялись жидкостью, либо частично или полностью опорожнялись15. При оптимальной регулировке бандажа пациенты сообщали о существенном снижении чувства голода до завтрака и более выраженном чувстве насыщения после него, в отличие от частичного или полного опорожнения бандажа. Данное исследование одно из немногих обеспечивает понимание механизмов действия бандажирования желудка и позволяет предположить, что данная процедура не является рестриктивной, а обеспечивает снижение голода и увеличение насыщения через нервные механизмы. Дополнительным доказательством данной гипотезы служит исследование на животных, в котором наполнению желудочного бандажа воздухом сопутствовала стимуляция афферентных волокон блуждающего нерва и увеличение экспрессии белка fos в ядре солитарного тракта ствола головного мозга, которое, как известно, влияет на потребление пищи и массу тела.55

Исследования транзита пищи по ЖКТ также показали: несмотря на увеличение времени перемещения пищи между пищеводом и нижними отделами желудка56, задержки опорожнения органа не происходит57,58. Давление, возникающее внутри полости желудка, считается оптимальным на уровне 25-30 мм рт.ст.59 Интересно, что достичь такого давления можно только при превышении некоего «порогового» объема жидкости в бандаже, который варьируется между пациентами и бандажами разных типов. Дополнительное введение жидкости в бандаж приводит к быстрому линейному увеличению давления в просвете желудка, что, в конечном итоге, вызывает побочные эффекты нежелательного механического ограничения и рвоту. В большинстве исследований изменения уровней анорексигенного ПYY и ГПП1 после бандажирования не происходило14,24,50. Следовательно, имеющиеся сведения позволяют предположить, что повышение внутрипросветного давления в желудке, возникающее на фоне бандажирования желудка, может быть ключевым моментом в передаче сигналов о снижении чувства голода в гипоталамус и ствол головного мозга, а его значений достаточно для уравновешивания орексигенных эффектов грелина плазмы, уровни которого в некоторых исследованиях бандажирования желудка, как упоминалось выше, повышаются. Рестриктивные факторы не являются механизмами снижения веса, а представляют собой осложнение, которого следует избегать.

В заключение, небольшое количество имеющихся данных позволяет предположить, что при бандажировании желудка ключевыми моментами снижения потребления пищи и массы тела являются, возможно, вагусные сигнальные механизмы. Вклад блуждающего нерва в снижение массы тела после желудочного шунтирования и рукавной гастропластки до сих пор изучен недостаточно полно.

Механические факторы

Данные о влиянии размера желудочного кармана и соустья в случае желудочного шунтирования и объема желудочного рукава при рукавной гастропластике на прием пищи и массу тела весьма противоречивы. В настоящее время, согласия по данному вопросу достичь не удалось, поскольку некоторые исследования показывают, что чем больше объем желудочного кармана и диаметр его выходного отверстия, тем меньше показатели снижения веса (у человека и животных моделей) 60-62, в то время как другие исследователи корреляции между этими параметрами не обнаруживают19,62,63.  Подобные несоответственные результаты получены относительно объема желудочного кармана при рукавной гастропластике64-67.  Несмотря на то, что полученные различия частично могут быть обусловлены разнообразием методов, используемых для измерения объема желудка, характеристиками пациентов и другими важными переменными, отсутствие четкой взаимосвязи между объемом желудочного кармана и снижением веса позволяет предположить минимальность физиологической роли данного компонента или даже полное ее отсутствие.

При отсутствии пилорического отдела желудка можно предположить, что опорожнение желудочного кармана после желудочного шунтирования будет происходить быстрее. Некоторые исследования показывают достоверность вышеуказанного факта36,68, который и отвечает за быстрое поступление питательных веществ в дистальные отделы подвздошной кишки и усиленное высвобождение гормонов ЖКТ. В других же исследованиях подобное явление не отмечается вовсе,69,70 либо ускорение опорожнения желудка касается только жидкой пищи71. Вопреки очевидному, опорожнение желудка и транзит питательных веществ по кишечнику после рукавной гастропластики кажется более быстрым37,72-74, за исключением одного исследования, где был сохранен антральный отдел желудка75. Механизмы, лежащие в основе данного явления, остаются непонятными, однако могут включать формирование очень высокого давления в просвете остаточного желудочного сегмента, иссечение желудочного пейсмекера во время операции, а также гормональные и нейрональные сигнальные механизмы. Как бы то ни было, наблюдаемое быстрое опорожнение желудка и ускорение моторики кишечника позволяют объяснить сходство интенсивности высвобождения анорексигенных гормонов кишечника после рукавной гастропластки и желудочного шунтирования.

Учитывая лишь ассоциативный характер вышеуказанных данных, имеется потребность в проведении рандомизированных контролируемых клинических исследований и механистических экспериментов на животных моделях желудочного шунтирования и рукавной гастропластки, которые позволили бы изучить влияние размеров желудочного кармана и стомы, объема желудочного рукава и скорости опорожнения на аппетит и чувство насыщения, выработку гормонов ЖКТ, потребление пищи и массу тела. Тем не менее, подтвердить вклад упомянутых механических факторов в снижение массы тела после бандажирования желудка какими-либо данными пока невозможно.

Мальабсорбция калорий

Несмотря на то, что в некоторых исследованиях желудочного шунтирования у человека и животных выявлено некоторое нарушение всасывания жиров76-80  (не но углеводов68), это редко приводит к клинически значимой стеаторее или нарушениям питания. При этом после операции билиопанкреатического шунтирования мальабсорбция жиров встречается чаще81. После желудочного шунтирования пациенты обычно жалуются за запоры, а уменьшение абсорбции энергетически важных питательных веществ выражено слабо или умеренно77. Выраженность мальабсорбции частично может быть связана с потреблением пациентом жиров с пищей и длиной общего кишечного сегмента. На животных моделях рукавной гастропластки показано несущественное статистически (8%) увеличение калорийной плотности кала79, однако оценка данного показателя после бандажирования желудка ни у человека, ни у животных в исследованиях не проводилась. Следовательно, вклад мальабсорбции калорий пищи в снижение веса после желудочного шунтирования и рукавной гастпропластки можно считать минимальным. Маловероятно, что данный фактор также влияет и на эффективность бандажирования желудка.

Желчные кислоты

После желудочного шунтирования отмечается изменение уровней и типов желчных кислот в просвете кишечника или крови, что вносит свой вклад в улучшение гликемического контроля и даже потребление пищи. Показано, что общая концентрация желчных кислот и их субфракций в плазме после желудочного шунтирования (но не после бандажирования) повышается82-83, а их уровни отрицательно коррелируют с постпрандиальными уровнями глюкозы82. Уровень желчных кислот в плазме также повышается у животных моделей рукавной гастропластки86. Желчные кислоты способны прямо или опосредованно влиять на потребление пищи, энергетические затраты и гликемический контроль путем действия на мембранные TGR5 рецепторы или ядерные FXR рецепторы и высвобождение ростовых факторов фибробластов (например, фактора роста фибробластов 19 и 21), которые оказывают свои эффекты на самые разные ткани, в том числе гипоталамус87-89. Желчные кислоты проникают через гематоэнцефалический барьер, а их рецепторы обнаружены в тканях головного мозга91. При отсутствии детализированных исследований механизма действия точная роль желчных кислот как медиаторов снижения веса и улучшения гликемического контроля после желудочного шунтирования и рукавной гастропластики остается неясной. Как бы то ни было, желчные кислоты, факторы роста фибробластов и их рецепторы уже стали новыми терапевтическими целями при лечении ожирения и сахарного диабета 2 типа. В настоящее время проводится ряд доклинических и клинических исследований, в которых изучаются вещества, опосредующие их физиологические эффекты.

Микрофлора кишечника

Роль кишечных микробиотов с точки зрения ожирения и снижения веса привлекает существенный интерес исследователей. В некоторых, но далеко не всех исследованиях, ожирение сочетается с неблагоприятной колонизацией кишечника бактериями, которые более эффективно извлекают энергию из питательных веществ и накапливают ее в виде жировой ткани92. В частности, выраженные нарушения колонизации отмечаются после желудочного шунтирования и включают сокращение доли представителей Prevotellaceae, Archea, Firmicutes, Bacteroidetes и увеличение соотношения Bacteroidetes:Prevotella и γ-протеобактерий93-95. Подобные отклонения могут быть обусловлены, среди прочего, изменениями состава макронутриентов пищи, анатомическими перестройками, изменением уровня рН и тока желчи. Искажающие эффекты разнообразия данных факторов совместно с использованием антибиотиков и метаболическим контролем могут служить причиной вариабельности результатов целой группы недавно опубликованных исследований. Возможности переноса кишечной микрофлоры усилены результатами тонких экспериментов, в которых перенос микроорганизмов из кишечника мышей, прошедших желудочное шунтирование, в кишечник неоперированных животных приводил к снижению веса96. Подобные исследования предоставляют первые доказательства, что изменения кишечных микробиотов после желудочного шунтирования могут приводить к снижению массы тела, являясь не просто результатом оперативного вмешательства. Выраженность данных эффектов и точные механизмы действия бактерий кишечника на массу тела требуют изучения, однако скрывают широкие перспективы для новых терапевтических целей.

Пищевые предпочтения

Несмотря на то, что бариатрические хирургические процедуры вызывают сокращение суммарного поступления в организм калорий за счет уменьшения чувства голода и ускорения насыщения, они также оказывают характерный эффект на типы макронутриентов, которые выбирают пациенты. Перед всеми бариатрическими процедурами пациенты проходят инструктаж относительно правил питания. И все же после желудочного шунтирования пациенты предпочитают пищу с более низким содержанием жиров и/или сахаров, по сравнению с питанием до операции или пациентами, прошедшими рукавную гастропластику или бандажирование желудка97-99. Последний факт представляет особый интерес, поскольку позволяет предположить, что пищевые предпочтения после желудочного шунтирования зависят и определяются, в первую очередь, физиологическими процессами и в меньшей степени рекомендациями по питанию и социальными предубеждениями. Тем не менее, существуют расхождения относительно выраженности и длительности данных изменений в пищевых предпочтениях после желудочного шунтирования100. Как бы то ни было, на животных моделях желудочного шунтирования были получены сходные и дополняющие данные относительно характера пищевых предпочтений.101

Вкусовое и пищевое подкрепление

В поисках механизмов, лежащих в основе парадоксального отказа от высококалорийной пищи в контексте снижения веса, особый интерес получило изучение чувствительных и подкрепляющих атри

11:02
4394
RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...
© БАРИАТРИЯ.рф ✧ 2018