ХИРУРГИЯ ЛИШНЕГО ВЕСА

центральный портал системы сайтов о бариатрической хирургии

”Облегченная психотерапия”: ожирение и роль специалиста в области психического здоровья

Sylvia Karasu, доцент кафедры психиатрии, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA

Ожирение является хроническим соматическим заболеванием, развитие которого обусловлено сложным взаимодействием генетических, средовых, нейроэндокринных, психосоциальных и поведенческих факторов.

”Облегченная психотерапия”: ожирение и роль специалиста в области психического здоровья

Существует алгоритм лечения ожирения, который зависит от степени тяжести заболевания. Ожирение требует многокомпонентного подхода со стороны специалистов, в том числе внимания к психологическим вопросам, вне зависимости от уровня развития заболевания. Когнитивно-поведенческая терапия используется при стимульном контроле поведения, облегчает самостоятельный мониторинг изменений образа жизни и достижение целей и помогает при реструктурировании негативных и самоуничижающих мыслей. Психодинамическая (инсайт-ориентированная) психотерапия полезна при решении конфликтов, связанных с избыточным весом, самовосприятием тела пациента, отношением к пище и нарушением пищевого поведения, а также предрассудками и явной дискриминацией, с которыми могут сталкиваться тучные пациенты. Особенно эффективно сочетанное применение вышеуказанных методов психотерапии, а для профилактики неизбежной прибавки в весе один или оба подхода к лечению могут потребоваться весьма длительный срок. Отдельным, особо чувствительным пациентам психологическое вмешательство необходимо до и во время всего сложного процесса соблюдения диеты, а также до и после проведения бариатрической операции. Поскольку при развитии ожирения психологические факторы играют второстепенную и не обязательно доминирующую этиологическую роль, деятельности психотерапевта при лечении пациентов с ожирением отводится хоть и важное, но вспомогательное место, что позволяет говорить об «облегченной психотерапии».

ВВЕДЕНИЕ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ

Существуют различные и даже прямо противоположные контексты изучения ожирения. Некоторые специалисты продолжают упрощенно и неверно рассматривать «ожирение как драматическое столкновение соблазнов и дисциплины» (Hirsch, 2003, стр. 1). Другие, такие как члены Национальной ассоциации за содействие принятию людей с избытком массы тела (NAAFA) утверждают, что ожирение – это всего лишь пример многообразия телесных форм, аналогично расовым или сексуальным различиям, что следует скорее восхвалять, нежели возводить в категорию патологии (Saguy и Riley, 2005). Третьи специалисты фокусируются на огромном вкладе нашей окружающей среды и рассматривают ожирение как «неадекватную адаптацию» к сложным условиям жизни в 21 веке, который предоставляет величайшее разнообразие соблазнительной пищи, одновременно ограничивая физическую активность человека (Power и Schulkin, стр. 11, 2009).

Тем не менее, большинство исследователей и клиницистов, работающих в данной области, считают ожирение хроническим соматическим заболеванием, развитие которого обусловлено сложным взаимодействием генетических, средовых, нейроэндокринных, психосоциальных и поведенческих факторов (Levin, 2004). И еще довольно давно врачи рассматривали ожирение не как «одно заболевание с единой этиологией» (Stunkard, 1959, стр. 293), а скорее как «конечную стадию различных состояний с разными этиологическими предпосылками» (стр. 294). Большинство специалистов, изучающих ожирение, утверждают также, что у подавляющего большинства тучных пациентов в итоге развиваются серьезные соматические и психологические нарушения, включая метаболические расстройства, такие как сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая патология, различные злокачественные новообразования, апноэ сна, остеоартрит, заболевания желчного пузыря, а также появляются психиатрические симптомы в виде депрессии и тревожного расстройства (см. Karasu и Karasu, 2010, стр. 30-39). Kreier (2010, стр. 214) назвал ожирение «самой острой нерешенной медицинской проблемой, которая впервые в истории медицины серьезно угрожает продолжительности жизни» пациентов. Чем выше степень ожирения, тем больше вероятность развития сопутствующих заболеваний и выше летальность.

Проще говоря, ожирение – это накопление избыточной жировой ткани в силу повышенного поступления энергии в организм и/или снижения энергетических затрат. Другими словами, существует энергетический дисбаланс, который является функцией Первого закона термодинамики: если мы получаем больше калорий (в данном случае, пищи), чем тратим, то данный избыток калорий откладывается в виде жировой ткани (Bray, 2004). Некоторым образом произвольно ожирение определяется по такому пороговому значению как индекс массы тела (ИМТ), то есть масса тела в килограммах, разделенная на рост в метрах в квадрате (Friedman, 2003, стр. 856). Согласно классификациям в стандартной практике, врачи и исследователи определяют ожирение при наличии ИМТ ≥ 30 кг/м2 (с последующим разделением на степень I, II, III и IV по мере нарастания ИМТ). При наличии ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 говорят об избытке массы тела (ВОЗ, 2012). Тем не менее, в будущем возможно, что индекс массы тела, который является несовершенной мерой количества жира в организме, перестанет быть стандартом его измерения. Недавно, для более точной оценки содержания жировой ткани Shah и Braverman (2012) предложили использовать измерение уровня гормона жировой ткани лептина и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА), которая применяется для определения плотности костей.

СЛОЖНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ С ПИЩЕЙ

В отличие от алкоголя или наркотических препаратов, полный отказ от употребления которых возможен, без пищи человек существовать не сможет никогда. В результате этого, любой поведенческий процесс с участием пищи должен включать модификацию или дополнение, то есть «преобразование, но не воздержание», в связи с чем полное исключение любимых продуктов из рациона не рекомендуется (Armstrong и др., 2011, стр. 709). Более того, чувства, связанные с пищей, могут быть весьма сложными: пища используется в процессах награды, наказания или даже вины (Wansink, 2006, стр. 176). Мы выносим ценностные суждения о пище, маркируя ее как «хорошую» или «плохую». King и ее коллеги (1987) обнаружили, что вину за употребление определенных видов пищи испытывают как придерживающиеся диеты субъекты (то есть «сдерживающие» свое пищевое поведение), так и не соблюдающие диету лица (стр. 151). Чувство вины у субъектов, находящихся на диете, вызывали сладкие и соленые продукты, тогда как несоблюдающие диету лица испытывали вину только за употребление сладкого (стр. 155). Первые ощущали вину из-за нарушения режима питания в виде приема этих высококалорийных продуктов, тогда как вторые испытывали чувство вины потому, что сладости не являются питательными.

Поскольку в большинстве сообществ практически все социальные ситуации включают приемы пищи или даже вращаются вокруг них, пища является «крайне социальным объектом» и «формой социального обмена» (Rozin, 1996, стр. 244). Люди ценят и наслаждаются пищей, приготовленной теми, кого они уважают, и отвергают блюда из рук «отталкивающих, неприятных» субъектов (Rozin, 1996, стр. 245). Кроме этого, у людей нередко развиваются расстройства, то есть нарушения, связанные с приемом пищи. Это не только сами по себе расстройства пищевого поведения, но «неправильное использование пищи» (Yilmaz, Povey и Dalgliesh, 2011, стр. 43), такое как эмоциональная тяга к еде, нерегулярность приемов пищи, их пропуски, переедание и др. И это именно тот самый сложный поведенческий контекст, в котором необходимо рассматривать ожирение.

РОЛЬ СПЕЦИАЛИСТА В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Писатель Гари Таубс (Gary Taubes) высказывает в некотором смысле противоречивое мнение, что ожирение не является ни пищевым, ни поведенческим расстройством. Таубс (2007, стр. 311) говорит: «Представьте себе, что диабетологи, столкнувшись с неуемным аппетитом как поведенческим расстройством, сопутствующим неконтролируемому сахарному диабету, вместо инсулинотерапии решили лечить его годами психотерапии или модификацией поведения». Hirsch (2003, стр. 7) указывает, что пищевое поведение, которое «обычно приписывается глубокому нарушению тонких психологических механизмов», зависит не от «наших «неправильных» действий и поступков», а скорее от внутренних и «безличностных» биологических систем, регулирующих отложение жира. У своих пациентов с ожирением Hirsch (2003, стр. 4) не обнаружил «каких-либо специфических совокупных поведенческих отклонений или психологических нарушений», и «… никакие психические или психологические расстройства нельзя с уверенностью назвать причиной развития их ожирения» (стр. 4). Пищевые режимы, предписываемые пациентам с ожирением, Hirsch иронично сравнил с «современным эквивалентом порки душевнобольных с целью заставить их вести себя тихо» (1978, стр. 2).

Таким образом, в чем же точно заключается роль специалистов в области психического здоровья при оценке состояния и лечении пациентов с ожирением, особенно с учетом того факта, что данное состояние является преимущественно соматическим, а поведение представляет собой лишь один из элементов сложных многофакторных взаимосвязей? Играют ли специалисты в области психического здоровья хоть какую-то роль, особенно после того, как оперативная рабочая группа по составлению Руководства по диагностике и статистике психических расстройств V (DSM-V) решила не включать ожирение в группу психических нарушений (Gever, 2010; Devlin, 2007).

Тем не менее, важность психологических факторов для пациентов с ожирением известна уже многие годы. Например, многие пациенты, несмотря на желание сбросить вес и имея всю необходимую информацию о калорийности пищи, питании и физических нагрузках, не в состоянии следовать рекомендациям. Именно по этой причине лечение ожирения считается «общеизвестно тщетным делом», а его «успешность… требует осведомленности о психологической ситуации» (Keys, 1965, стр. 1329).

Несмотря на то, что психологические факторы в большинстве случаев не являются этиологическими и даже не всегда выявляются, специалисты в области психического здоровья выполняют различные важные функции как при обследовании, так и лечении пациентов с ожирением. Для большинства людей кратковременное снижение веса и, особенно, длительное сохранение достигнутых результатов является очень сложным делом. Со временем включаются механизмы биологической адаптации (так называемый «адаптивный термогенез»), что может приводить к прибавке массы тела (Ebberling и др., 2012), а также активируются многие психологические моменты (Karasu, 2012). Так, например, пациент теряет мотивацию на соблюдение новых правил образа жизни или испытывает чувство самонеудовлетворенности, то есть имеет место «неадекватное восприятие личностного контроля над ожирением» (Sniehotta и др., 2011, стр. 9). Более того, избыточная масса тела и ожирение сочетаются с заниженной самооценкой, что в нашем обществе, болезненно увлеченном худобой, нередко приводит к предрассудкам и явной дискриминации тучных людей (Stunkard, LaFleur и Wadden, 1998; Pull и Brownell, 2001); нарушается самовосприятие собственного тела, снижается качество жизни, возникают явные психические симптомы в виде депрессии и тревожного расстройства (Loveman, и др., 2011). Систематический обзор 61 исследования, посвященных вопросам снижения веса среди пациентов с избытком массы тела и ожирением показал, что психологические и поведенческие факторы, такие как неудовлетворительное самовосприятие собственного тела и недовольство им, нарушения психического здоровья, низкий уровень самоэффективности, высокие ожидаемые показатели похудания, а также недостаток физической активности и большое количество предпринятых ранее попыток похудания, чаще определяли отказ от последующего лечения, чем общие, фоновые характеристики пациентов (Moroshko, Brennan и O’Brien, 2011).

РАННИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лечении ожирения клиницисты сталкиваются с исключительными препятствиями, отчасти за счет высокой частоты возврата избыточного веса. Психиатр Альберт Станкард (Albert Stunkard, 1958) утверждал, что при лечении тучных субъектов предпочтительнее фокусироваться не на ожирении как таковом, а скорее на самом пациенте или пациентке. Несмотря на подобное утверждение, он пророчески суммировал результаты лечения: «Большинство полных лиц не будут лечиться от ожирения постоянно. Среди тех, кто продолжит лечение, большинство не смогут сбросить вес, а среди тех, кому это удалось, у большинства вес вернется вновь» (Stunkard, 1958, стр. 79).

Одной из первых среди психотерапевтов изучением вопросов пищевого поведения своих пациентов в 50-х и 60-х гг. ХХ века занималась Хильде Брух (Hilde Bruch). Свое внимание она сосредоточила на концепции голода, а именно его психологических и символических, а также физиологических оттенках, и считала, что осведомленность о чувстве голода не является врожденной, но развивается со временем в контексте опыта общения ребенка с родителями. Для доктора Брух голод представлял собой не просто неприятное ощущение при отсутствии пищи, а символическое эмоциональное напряжение и общее состояние потребности (Bruch, 1969).

Доктора Брух (1952) и Станкард (1957) сообщали о непредвиденных нежелательных реакциях у некоторых пациентов, находящихся на диете, в том числе бредовых психотических идеях о весе. Доктор Брух не уточняла, что именно она имела в виду под словом «психотерапия», и в том же контексте также использовала понятие «психоанализ» (стр. 338). И, несмотря на краткое описание трех клинических случаев, собственно терапия описывается крайне скудно. Пациенты доктора Брух, страдающие проблемами в эмоциональной сфере, оказывались не в состоянии поддерживать показатели снижения веса до тех пор, пока не могли осознать и справиться с данными проблемами. В конце концов, «Успех или неудача похудания зависят, среди других факторов, от значимости снижения массы тела для самого пациента» (Bruch, 1952, стр. 346).

Более, чем у половины пациентов доктора Станкарда (1957), находящихся на диете, обнаруживалась «повышенная возбудимость, слабость, раздражительность, тошнота и утомляемость» (стр. 78). Станкард назвал данное состояние «депрессией на диете», которая исходно начиналась выраженной тревожностью, перерастающей в длительное депрессивное состояние. У некоторых своих пациентов доктор Станкард также отмечал исходную фазу приподнятого настроения и возбуждения по поводу начала диеты. Как ни иронично, но депрессия на диете, видимо, встречается чаще всего у тех пациентов, чьи врачи уделяют особое внимание эмоциональным вопросам, чем у специалистов, которые назначают «программу снижения веса механически без перспектив на серьезную кооперацию с пациентом» (Stunkard, 1957, стр. 85). Лечение ожирения описывалось как «необычайно сложное дело», и в случае неудачи при снижении веса врачи склонялись к скорой выписке своих пациентов или называли их «обжорами» (Stunkard и McLaren-Hume, 1959, стр. 84). «Редкие врачи с готовностью и без труда отказываются от своего права бесстрастно поучать пациентов» (Stunkard и McLaren-Hume, стр. 84). Важно, что данные авторы подняли вопрос о том, когда же «неудача при соблюдении режима является сама по себе медицинской проблемой» (стр. 84), а не психическим нарушением или, как сказано совсем недавно, «полный человек ест слишком много, а упражняется слишком мало», однако более «глубокий вопрос», почему же это происходит (Friedman, 2009, стр. 977S).

Пересмотрев концепцию «депрессии на диете» более 20 лет спустя, Станкард и Раш (Stunkard и Rush, 1974) установили причины несоответствия печатных данных относительно эмоционального стресса, вызванного диетой. Они выяснили, что противоречия обусловлены различиями в популяциях пациентов, продолжительностью наличия ожирения (то есть его присутствием с детства или развитием во взрослом возрасте), причинами появления ожирения (например, связанного с беременностью или другими факторами), видами лечения (амбулаторное или стационарное), протоколами лечебных программ (например, назначением голодания или низкокалорийной диеты), а также наличием или отсутствием эмоциональных проблем до назначения диеты (стр. 526). Таким образом, история оказалась весьма «мрачной» (стр. 531), поскольку процесс соблюдения диеты нередко сопровождался неудачами. Авторы даже предположили, что высокие показатели отказа от лечебной программы во время процесса похудания могут быть связаны с эмоциональными реакциями, где уход от лечения служит своеобразным «предохранительным клапаном» для тех пациентов с ожирением, которые особенно «биологически уязвимы» (стр. 531). И, несмотря на призыв авторов к особо внимательному отношению к психологическому стрессу пациентов, они не уточняют и не рекомендуют тот или иной метод психотерапевтического воздействия.

Недавно (и весьма пессимистично) Lowe и Timko (2004, стр. S19, S21) указали, что процесс соблюдения диеты имеет множество различных последствий, однако может быть сведен к «разнообразным поведенческим паттернам», часть из которых является вредоносной или неэффективной. Следовательно, авторы сделали заключение, что длительное соблюдение диеты для лиц с избыточным весом не является «ни благоприятным, ни вредным, а скорее просто неэффективным» (стр. S20), в частности «за счет инактивирующего влияния биологических и средовых факторов» (стр. S21). Более того, «благоприятное» воздействие похудания на самооценку и восприятие собственного тела просто нивелируется после того, как человек вновь прибавляет в весе.

Ранние попытки ведения пациентов с ожирением включали стационарное лечение и даже психоанализ (Rowland, 1968; Rand и Stunkard, 1983). Ценность стационарного лечения была поставлена под сомнение, учитывая огромный психологический стресс, испытываемый при этом пациентами (Rowland, 1968, стр. 547). Несмотря на то, что тучным пациентам удавалось сбросить вес, поддерживать его параметры и улучшить восприятие собственного тела, Rand и Stunkard (1983), на основании четырехлетнего динамического наблюдения, сделали заключение: «даже неконтролируемое исследование четко показывает, что психоанализ является дорогостоящим методом похудания» (стр. 1143).

АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение ожирения представляет собой «комбинацию методов, но не соревнование между ними» (Brownell, 1982, стр. 835). «Если определять излечение от ожирения как снижение веса до идеальных показателей и их поддержание в течение 5 лет, то человек скорее излечится от большинства видов рака, чем от ожирения» (Brownell, 1982, стp. 820). Согласно категоричному утверждению специалистов Совета по научным делам Американской медицинской ассоциации (American Medical Association Council on Scientific Affairs, 1988), единственным неизбежным решением является профилактика ожирения: «Профилактика – это предпочтительный метод лечения» (стp. 2548).

Методы лечения ожирения нередко не срабатывают, поскольку обычно фокусируются лишь на одном из компонентов контроля веса, вместо учета всех трех его составляющих: сложной гормональной, то есть гипоталамической; когнитивно-поведенческой, то есть корковой, и лимбической, то есть эмоциональной (Kreier, 2010, стp. 216).

Команда экспертов, созванная Инициативной обучающей группой Национального института кардиологии, пульмонологии и гематологии (США), совместно с Национальным институтом по изучению сахарного диабета и заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек (Клинические рекомендации, 1998, стp. 899), выработала сводное резюме клинических рекомендаций при ожирении, включающих алгоритмы обследования и лечения данного состояния (Клинические рекомендации, 1998, стp. 901). Как часть процесса обследования, перед началом программы, направленной на снижение веса, эксперты рекомендуют определять мотивацию пациента на лечение. Оценке подлежат следующие факторы: причины желания сбросить вес, все предшествующие попытки похудеть (удачные и неудачные), наличие систем поддержки, понимание пациентом взаимосвязей между ожирением и другими заболеваниями, отношение к физической активности и готовность ею заниматься, наличие времени и финансовые возможности (стp. 903; Wadden и Phelan, 2002, стp. 194-200). Далее, экспертная группа рекомендует, чтобы в процессе принятия решения о лечении участвовал как пациент, так и его врач (стp. 905). При этом лечение, направленное на снижение веса, должно состоять из трех компонентов: диета, физическая активность и поведенческая терапия (стp. 905). Тем не менее, группа экспертов показала, что при отсутствии постоянной поведенческой терапии, правильного питания и физической активности пациенты склонны вновь набирать вес до исходного уровня (стp. 911). Специалисты, занимающиеся вопросами ожирения, при определении наиболее эффективной лечебной стратегии (как медицинской, так и поведенческой), как правило, следуют алгоритмам, основанным на классификации по индексу массы тела (ИМТ).

Wadden, Brownell и Foster (2002), признавая ожирение для большинства пациентов как «хроническое заболевание, требующее длительного лечения» (2002, стp. 516), а также «неуправляемую проблему» (стp. 520), разработали процесс «классификационного принятия решения». Данные авторы рекомендуют, что при наличии избыточной массы тела и ИМТ менее 27 кг/м2 (уровень 1) пациентам следует придерживаться «самоуправляемой» диеты и заниматься физическими упражнениями, периодически консультируясь с врачом. При наличии избыточного веса и ИМТ от 27 до 29 кг/м2 пациентам рекомендуется участие в коммерческой поведенческой программе организованной самопомощи. Пациентам с ожирением и ИМТ от 30 до 39 кг/м2 следует придерживаться низкокалорийного питания (от 900 до 1200 калорий в сутки) с контролем объема порций пищи, а также соблюдать режим вспомогательной долгосрочной фармакотерапии. Лицам с ИМТ ≥ 40 кг/м2 (или даже с ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии серьезных соматических осложнений, таких как сердечно-сосудистая патология или сахарный диабет) авторы рекомендуют бариатрическую хирургию в сочетании с модификацией образа жизни в виде диеты и физических нагрузок. Далее, «для пациентов с выраженными проблемами в сфере планирования питания, восприятия собственного тела, депрессии» и др. авторы рекомендуют (стp. 514) как часть плана лечения «психологическое консультирование», а также работу с диетологом (Wadden и др., 2002, стp. 514). Истинная суть данного консультирования подробно не описывается. Тем не менее, авторы рекомендуют первичный психологический скрининг с целью выявления неконтролируемого переедания, которое отмечается у 30% пациентов, ищущих помощи при снижении веса. Авторы напоминают, что лечение ожирения всех степеней включает формирование реалистичных целей. А это означает, что пациент должен стремиться скорее к «здоровому», чем к «идеальному» весу (Wadden и др., 2002, стp. 515).

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ: ОБЗОР ПЕЧАТНЫХ ИСТОЧНИКОВ

Существует огромное количество опубликованных отчетов, в которых описываются психотерапевтические методы контроля веса. Тем не менее, зачастую исследования столь различаются методологически, что их сравнение между собой возможно лишь в виде обзорного описания, нежели мета-анализа. Более того, на пути исследовательских работ в области психотерапевтических вмешательств у тучных пациентов стоит масса различных проблем, в том числе определение истинной природы любого поведенческого метода (например, консультирование с целью модификации образа жизни или настоящая когнитивно-поведенческая психотерапия) и выбор специалиста, проводящего лечения (психолог, психиатр, социальный работник, диетолог и др.). Другими словами, отсутствуют стандартизованные определения и терминология (Abraham и Michie, 2008, стp. 379). Например, описание лечения может концентрироваться на лице, проводящем мероприятия (то есть, его квалификации или наличии сертификатов и дипломов и пр.), или самом методе, в виде участия в «дискуссионных группах», «классах» или «консультационных сессиях», что «методологически и теоретически маскирует истинный план вмешательства» (стp. 380) и, следовательно, не позволяет выявить наиболее эффективный его компонент (стp. 385). Что очень важно, согласно систематическому обзору методов лечения лиц с избыточным весом и ожирением, включающих диету, физические нагрузки и модификацию поведения, которые применялись с 1995 по 2006 гг., понятие поведенческой терапии «крайне размыто» и дает лишь «смутное представление о своей сути» (Sodlerlund, Fischer и Johansson, 2009, стp. 158).

Далее, частота отказов от лечения со временем возрастает, а четкие представления о различиях между снижением веса и поддержанием достигнутых показателей отсутствуют, то есть динамическое наблюдение уже не позволяет точно предотвратить последующую прибавку в массе тела (Cooper, Fairburn и Hawker, 2004, стp. 13). Снижение веса и поддержание достигнутых показателей крайне важно различать по трем основным факторам: 1) поддержание массы тела сопровождается меньшим подкреплением, поскольку окружающие зачастую предоставляют меньше поддержки худеющему субъекту; 2) поддержание массы тела является долгосрочным процессом, нежели кратковременным действием; 3) иногда пациенту с ожирением следует принять, что изменение его веса и формы тела не вполне соответствуют исходным надеждам (стp. 13).

Как бы то ни было, в последние годы психотерапевтические вмешательства чаще всего включали индивидуальную психодинамическую (инсайт-ориентированную) психотерапию, межличностную психотерапию и индивидуальную или групповую когнитивно-поведенческую психотерапию. В обширном обзоре под названием «Что следует знать специалисту в области психического здоровья», посвященном вопросам ожирения и опубликованном в Американском журнале психиатрии, Devlin, Yanovski и Wilson, (2000, стp. 861) говорят: «Психотерапию не следует рассматривать как основной метод лечения ожирения. Тем не менее, это не означает отсутствие роли психотерапевта». Исследователи указывают, что когнитивно-поведенческая и межличностная терапия помогают «нормализовать» пищевые паттерны и «уменьшить уровень стресса» (стp. 861), особенно у пациентов с компульсивным перееданием, несмотря на то, что ни один из методов лечения не приводил к существенному снижению веса. Роль психотерапии сводится, скорее, к поощрению самоуважения пациентов и к развитию мотивации на соблюдение привычек здорового образа жизни, что помогает им ладить с собственным телесным образом и справляться с общественными предрассудками и дискриминацией (стp. 861), которым подвержены лица с ожирением.

Phelan и Wadden (2002) изучили сочетанное применение лекарственных препаратов и модификации образа жизни в интенсивной групповой программе. В данном исследовании применялся сибутрамин и орлистат. Подобное комбинированное вмешательство обладало «аддитивными эффектами» (стp. 560): поведенческий подход позволял пациентам контролировать «внешнюю, связанную с пищей среду», тогда как лекарственная терапия использовалась для контроля «внутренней среды» (стp. 560) в виде «биологических переменных», таких как голод, страстное желание пищи и др. (стp. 566). Тем не менее, некоторые клиницисты полагают, что применение лекарственных препаратов подрывает ощущение самоэффективности у пациентов (стp. 569). Несмотря на то, что многие лекарства, включая сибутрамин, которые использовались ранее для снижения веса и его контроля, в настоящее время изъяты с американского рынка в силу серьезных рисков для здоровья пациентов, вероятно, что в будущем роль фармакотерапии в контексте некоторых форм поведенческого подхода возрастет, особенно при появлении новых лекарственных соединений. Совсем недавно (DeNoon 2012) американское Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA) одобрило два новых препарата для управления весом: лоркасерин (Belviq) и комбинацию фентермин и топирамат (Qsymia).

Исследование немецких специалистов, посвященное снижению веса и проведенное с участием 98 пациентов с ожирением (преимущественно женщин), которые находились на стационарном лечении в течение 6 недель, показало одинаковую эффективность психодинамического (инсайт-ориентированного) и поведенческого (симптом-ориентированного) подходов (Beutel, Thiede, Wiltink и Sobez , 2001). Та же группа специалистов (Wiltink и коллеги, 2007) изучила поддержание параметров похудания почти у 400 пациентов с ожирением (85% женщины), которым поставлен, как минимум, один психиатрический диагноз (чаще всего аффективное расстройство или компульсивное переедание). Пациенты проходили стационарную (в среднем, 7 недель) психодинамическую психотерапию либо поведенческую терапию, ориентированную на обучение решению проблем, улучшение восприятия собственного тела и поощрение приема пищи в соответствии с голодом и насыщением. Средние показатели снижения веса за три года динамического наблюдения после стационарного лечения составили около 3 кг (или 2% отисходного веса тела), что далеко от значений, которые считаются успешными. Лишь трети пациентов после стационарного психотерапевтического опыта удавалось поддерживать показатели достигнутого похудания или даже улучшить их, в то время как у большего числа пациентов улучшилось восприятие собственного тела, а признаки стресса уменьшились.

Shaw, O’Rourke, Del Mar и Kenardy (2005) провели поиск в печатных источниках за 2003 г. и обнаружили 36 исследований (с участием почти 3500 пациентов; все исследования, за исключением одного, касались амбулаторной помощи населению), которые отвечали критериям авторов. Авторы выявили, что почти все исследования фокусировались на поведенческих и когнитивно-поведенческих стратегиях контроля веса, но не других формах психотерапии. Несмотря на гетерогенность исследований (в виде различий в частоте и продолжительности контактов с пациентами), в большинстве работ поведенческая терапия использовалась для модификации пищевых привычек и физических нагрузок. Несмотря на отсутствие эффективности когнитивной терапии при собственно похудании, оба подхода (поведенческий и когнитивно-поведенческий) помогали при формировании стратегий питания и физических упражнений. Авторы сделали заключение, что «для получения максимального результата психологическое вмешательство в идеальных условиях следует проводить в контексте многокомпонентной программы снижения веса». Другие формы психотерапии изучались всего в нескольких исследованиях с «недостаточно тщательной оценкой результатов» (стp. 2). Тем не менее, авторы предупреждают, что большинство изученных ими исследований обладали «методологическими дефектами» (стp. 14). Кроме этого, оценить вероятность последующей прибавки в весе после похудания, что происходит весьма часто, позволяют всего несколько долгосрочных исследований. Как результат, «истинное влияние» психологических вмешательств на вес и даже летальность «оценить трудно» (стp. 15). В систематическом обзоре 10 исследований, посвященных вопросам лечения ожирения в условиях первичного медицинского обслуживания, Tsai и Wadden (2009) выявили, что редкие (менее одного визита в месяц) или нечастые (минимум 1 визит за месяц) врачебные консультации сами по себе не позволяют добиться «клинически значимого» снижения веса (стp. 1077), и рекомендовали «совместные мероприятия» с другими специалистами как частью лечащей группы (стp. 1078). Проведенный обзор позволил авторам сделать заключение, что высокоинтенсивное «поведенческое консультирование» (как минимум, два визита в месяц) для большинства медицинских специалистов первичного звена является «недопустимым» по временным и финансовым причинам, однако для изучения его эффективности требуются дополнительные исследования (стp. 1077).

Поведенческие методы, направленные на снижение веса, такие как обучение правильному питанию, физическим упражнениям и др., могут быть использованы различными специалистами разного уровня опыта. Однако когнитивная поведенческая терапия, как правило, требует специализированного образования (Lo Presti, Lai, Hildebrandt и Loeb, 2010, стp. 475). Тем не менее, эти же авторы подчеркивают, что человек способен успешно сбросить вес без какого-либо вмешательства со стороны профессионалов. Таким образом, «ключевой компонент может лежать внутри самого человека», а не в работе специалиста (стp. 475).

В своих исследованиях Murawski и др. (2009), Garaulet и de Heredia (2009), Paul-Ebhohimhen и Avenell (2009), Turk, Yang, Hravnak, Sereika, Ewing и Burke (2009), Palmeira и др. (2010), Cooper и др. (2010), а также Butryn, Webb и Wadden (2011) фокусировались на оценке когнитивно-поведенческой модели ожирения. Murawski и др. (2009) подчеркивали важность знаний о здоровье и веры в самоэффективность. Garaulet и de Heredia (2009) выявили, что контроль веса не является следствием силы воли, а обусловлен «развитием навыков», которые позволяют пациентам «нормализовать свои отношения с пищей» (p. 630), а также установкой реалистичных, приемлемых и измеримых целей. Paul-Ebhohimhen и Avenell (2009) провели систематический обзор 5 исследований (четыре работы с участием женщин), в котором сравнивалась групповая терапия и индивидуальное лечение 336 пациентов с ожирением. Авторы обнаружили, что групповая терапия под руководством психологов является более эффективной, о чем говорят более выраженные показатели похудания за 12 месяцев. Примечательно, что самая высокая частота отказов от лечения (64%) наблюдалась в группах, где занятия вели диетологи, по сравнению с группами под руководством психологов, где аналогичные показатели составляли от 3% до 18% (Paul-Ebhohimhen и Avenell, 2009, стp. 23).

Turk и др. (2009) провели обзор результатов 42 рандомизированных клинических исследований, посвященных сложной проблеме поддержания результатов снижения веса, в 10 из которых использовались «некоторые виды» поведенческой терапии (стp. 6). Результаты оказались весьма печальными: спустя 6 месяцев, за время которых происходит основное снижение веса, большинство пациентов вновь набрали сброшенную массу тела, а в течение 4 лет последующего наблюдения пациентам удавалось, в среднем, поддерживать показатели похудания всего лишь на уровне 4 фунтов, то есть около 1,8 кг (Turk и др. 2009). Наиболее важным для поддержания достигнутых показателей похудания в этой фазе оказался постоянный контакт пациентов с терапевтами, особенно теми специалистами, с которыми пациенты общались в период самого снижения массы тела (Turk и др., 2009).

Palmeira и коллеги (2010) изучили данные касательно 142 женщин с избыточной массой тела или ожирением, которые в течение 4 месяцев участвовали в программе модификации поведения и обучения правильному питанию и физическим нагрузкам на еженедельных групповых встречах. Динамическое наблюдение за пациентками продолжалось 12 месяцев после лечения. Частота отказов от последующего лечения составила 33%. В целом, улучшение психосоциальных показателей превысило параметры снижения массы тела. Авторы заключили, что психологические программы должны фокусироваться не только на снижении веса, но и на улучшении психологического благосостояния (стp. 192). Авторы подчеркнули, что причинно-следственные связи между изменением психологических параметров и снижением веса, которые явно «переплетаются», доказать весьма непросто (стp. 192).

Cooper и др. (2010) провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 150 женщин с ожирением с последующим наблюдением за ними в течение 3 лет. В исследовании сравнивалась когнитивно-поведенческая терапия ожирения, направленная на принятие более реалистичных изменений веса, внешнего вида и поддержание достигнутых показателей похудания, и поведенческая терапия с изменением паттернов питания и физических нагрузок, а также «управляемая самопомощь» (основанная на программе LEARN: от английского: образ жизни, физические упражнения, психологические установки, взаимоотношения и питание; стp. 712). Несмотря на то, что большинству пациенток удалось похудеть, подавляющее число субъектов вновь набрали вес со временем, а когнитивно-поведенческая терапия оказалась не лучше поведенческих методов в контексте поддержания показателей похудания во времени. Авторы сделали заключение, что «добиться стойких поведенческих изменений у лиц с ожирением крайне трудно», и считают «полученные данные достаточно четкими, чтобы поставить эффективность психологического лечения при ожирении под вопрос с этической точки зрения» (Cooper и др., 2010, стp. 712).

Butryn и др. (2011) указали, что даже те лица, которым исходно удалось добиться успеха при снижении веса с помощью поведенческого лечения (например, установки целей, самоконтроля и стимульной регуляции поведения), «в конце концов обнаруживают, что их попытки подвергаются существенным трудностям за счет средовых влияний» (стp. 844). По этой причине авторы рекомендуют некоторым пациентам с ожирением «непрерывную» (стp. 846) профессиональную поддержку, что позволит избежать прибавки в весе. Тем не менее, в тех случаях, когда поведенческая терапия оказывается эффективной, она может привести к снижению веса на уровне 10% (Butryn и др., 2011, стp. 854).

Вместо когнитивно-поведенческой модели как терапевтического вмешательства Armstrong и др. (2011) использовали мотивационное консультирование, которое является производным лечения зависимостей и представляет собой «рациональный, ориентированный на пациента подход к консультированию, направленный на изучение и разрешение психологической амбивалентности» (стp. 709). Авторы делают различие между понятиями целевого поведения (соблюдение диеты, физические упражнений и др.) и целевыми результатами (в данном случае, снижением веса). Они указывают на важность «первостепенного внимания к важнейшей потребности пациента»; таким образом, у пациента не возникает ощущения «пресыщенности» (стp. 709) при одновременном воздействии на различные составляющие поведения.

Loveman и др. (2011) провели систематический описательный обзор 12 рандомизированных контролируемых исследований с целью определения долгосрочной (длительностью, как минимум, 18 месяцев) кли

11:03
4422
RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...
© БАРИАТРИЯ.рф ✧ 2018