ХИРУРГИЯ ЛИШНЕГО ВЕСА

центральный портал системы сайтов о бариатрической хирургии

Работа со страховой компанией

В США постепенно растет число штатов, законодательство которых обязывает страховые компании оплачивать бариатрические операции пациентам, соответствующим критериям Национального Института Здоровья. Но в большинстве штатов это до сих пор не так.

Работа со страховой компанией

Существует целый ряд серьезных научных исследований доказывающих, что бариатрические операции не только увеличивают продолжительность жизни, но и уменьшают вероятность развития тяжелых (а с точки зрения страховых компаний, дорогостоящих) сопутствующих заболеваний. Во многих случаях операция вообще является единственным способом лечения таких заболеваний. Это требует оплаты относительно короткого периода лечения, в сравнении с длительными госпитализациями и методами лечения сопутствующих заболеваний.

Многие пациенты тратят огромное количество времени и сил, чтобы убедить страховые компании взять на себя ответственность. Цель этой главы сделать все возможное, чтобы помочь вам убедить страховую компанию сказать да.

Изучайте правила страхования.

Первое, что вам необходимо сделать, это внимательно прочитать правила страхования. В этом документе детально прописаны все условия страхования, включая название заболеваний, которые включены и исключены из покрытия. Если у вас нет такого документа, то его следует запросить у страховой компании или взять в отделе кадров на работе (где вам оформляли страховку).

ЧТО ЕСЛИ БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НЕ ВХОДИТ В СТРАХОВКУ?

Это то, что вам меньше всего хотелось бы увидеть: бариатрическая хирургия не покрывается вашей страховкой. Но даже в таком случае не опускайте руки – это еще не конец. Набор услуг, включенных в страховку, определяет ваш работодатель
 и в вопросах касающихся хирургии все можно изменить.

Один из способов воздействия, это собрать группу коллег, интересующихся бариатрической хирургией и вместе обратиться к работодателю. Каждый год мы получаем все новые доказательства того, что в результате хирургии лишнего веса улучшается состояние здоровья и производительность труда сотрудников.

Вы также можете подать индивидуальный запрос в отдел кадров. Включите туда ссылки на научные статьи, доказывающие, что бариатрическая хирургия не только безопасна, но и помогает бороться с ожирением и тяжелыми заболеваниями, которые с ним связаны. Распишите свою собственную историю, делая упор на том, какие преимущества получит компания от вашей операции, например, напишите о том, как повысится уровень вашей энергии и работоспособности, и сократится количество пропусков по болезни.

Если работодатель согласится помочь вам, то это можно сделать двумя путями: увеличив покрытие конкретно в вашем случае, докупив услугу у страховой компании или расширив объем услуг в следующем году, при перезаключении договора. (Это займет дополнительное время, но все- таки это лучше, чем ничего).

 Если страховая компания покрывает расходы на бариатрическую хирургию, то выясните, на какие конкретно операции это распространяется, сумму покрытия, а также работает ли страховая компания с выбранным вами хирургом и клиникой. И то, что они покрывают такие операции, еще не значит, что проблема решена. Изучите все, что написано мелким шрифтом: придется немного потрудиться!

Посетите своего терапевта.

Страховая компания может требовать, чтобы к бариатрическому хирургу вы были направлены своим участковым терапевтом. Многие компании требуют заключение о наличии медицинских показаний к операции не только от бариатрического хирурга, но также и от терапевта. (Вы найдете пример такого письма в приложениях). Также многие компании требуют копии медицинских записей за определенный период, доказывающих, что вы страдаете ожирением не менее пяти лет.

ПОМОГИТЕ! Я НЕ БЫЛ У ВРАЧА!

Часто люди приходят к хирургу, не имея медицинских документов за последние пять лет. Если ваша страховая компания требует такие записи, лучше всего позвонить им и выяснить, что они могут принять взамен. Некоторые пациенты представляют заключение психотерапевта, которого посещали более пяти лет, о том, что страдают ожирением на протяжении всего периода лечения у данного специалиста. Или, в качестве документа, доказывающего длительную историю ожирения, можно представить личные фотографии.

 Прежде чем подать заявление.

До того, как вы отправитесь с заявлением в страховую компанию, вам необходимо будет пройти обследования у различных специалистов, включая психолога, диетолога и, даже возможно, специалиста в области сна. Многие страховые требуют, чтобы вы какое-то время соблюдали диету под контролем врача. Ожидание, несомненно, раздражает, но это даст вам немного времени, чтобы привести в порядок свои дела. В мире страхования все решают документы!

Вот некоторые вещи, которые может потребоваться задокументировать:

  • Как долго вы страдаете ожирением, включая ваш ИМТ на протяжении последних пяти лет (многие компании потребуют медицинские подтверждения этого).
  • Полный список проблем со здоровьем, вызванных ожирением.
  • Запись о каждом визите к врачу по поводу ожирения.
  • Список препаратов, которые вы принимали, чтобы справиться с этими болезнями.
  • Детальное описание того, как все эти проблемы влияют на вашу жизнь. Сюда следует включить все от проблем со здоровьем до неспособности соблюдать личную гигиену, проблемы со сном и неспособность завязать шнурки. Если вы посещаете каких-то специалистов – просите написать заключение о состоянии вашего здоровья. Например, если ваш ортопед считает, что проблемы с коленями результат лишнего веса, пусть напишет об этом.
  • Детальное описание всех испробованных диет, подкрепленное медицинскими заключениями. Назначения диетолога, медицинские программы по снижению веса, рекомендации персонального тренера, а также выписка о статистике посещения фитнесс клуба. Журналы питания и контроля за весом, также могут пригодиться.

Вы – или ваш хирург – на основании этих документов подготовите письмо в страховую компанию, о наличии медицинских показаний к операции. Также рекомендуется попросить написать подобные письма всех врачей, у которых вы наблюдаетесь по поводу сопутствующих заболеваний. Например, если у вас проблемы с суставами, пусть ортопед напишет, что снижение веса будет способствовать вашему выздоровлению.

Вы найдете пример такого письма в Приложении. Обратите внимание на то, что там не просто поставлен диагноз патологическое ожирение, но и подробно описаны все возможные сопутствующие проблемы со здоровьем, а также их влияние на качество жизни.

Как долго ждать ответа страховой компании? Обычно, после того, как представлены  все необходимые бумаги, ответ приходит в течение 30 дней, но эта цифра может варьировать в зависимости от конкретной компании. Если вам не ответили через месяц, то позвоните в клинику или страховую компанию самостоятельно.

Полезно знать. Запишите имя и номер телефона сотрудника страховой компании, с которым вы будете общаться. Попросите у него адрес электронной почты и дополнительный номер телефона для связи напрямую; гораздо проще продолжать общение с тем, кто уже в курсе вашей ситуации.

Обжалование отказа.

Если страховая компания отказала в покрытии расходов, вы можете обжаловать это решение. (На самом деле, если верить слухам, некоторые компании утверждают лишь повторные запросы). Вы можете подать апелляцию письмом. В таком письме пройдите по всем требованиям компании – пункт за пунктом – последовательно и детально расписывая ваш ответ по каждому из них, подкрепляя свои слова имеющимися документами.

После обжалования.

Даже если вам отказали и при повторном обращении, остается еще несколько способов борьбы. Ваша клиника может направить вас на независимую оценку, доступную уже более чем в 40 штатах, во время которой страховая компания совместно с вашим хирургом будут повторно рассматривать конкретно ваш случай.

Ну и последняя инстанция – суд. Некоторые юристы специализируются на исках пациентов к страховым компаниям при отказе в бариатрических операциях; ваш хирург может посоветовать такого специалиста, если он уже когда-либо помогал его пациентам. Несомненно, это будет сложно – но не невозможно – если в правилах вашей компании данный случай не прописан как 100% исключенный; если же операции по снижению веса не покрываются страховкой, то компания не обязана платить.

И, да, конечно, есть еще один путь: 

Самостоятельная оплата операции.

Если вы испробовали все описанные выше способы и все равно получили отказ, то можете оплатить операцию – или ее часть – самостоятельно.

Это серьезное решение, в том числе и финансовое, для вас и всех членов вашей семьи. Шунтирование желудка стоит от 6000 до 30 000 долларов, в зависимости от клиники и страны. Бандажирование желудка дешевле, от 3 000 до 20 000 долларов – и, тем не менее, это огромные суммы.

Не смотря, на дороговизну, многие пациенты решают, что их здоровье дороже, и не хотят больше страдать. Если вы помните статистику смертности при ожирении, то увидите, что фактически вы покупаете несколько лет жизни – разве можно это оценить?

Если вы решите оплачивать операцию самостоятельно, то поговорите об этом со своим хирургом. Многие клиники предлагают различные способы оплаты. Существуют банки, которые сотрудничают с клиниками и дают кредиты на медицинские цели.

Самостоятельно оплачивая операцию, вы можете сэкономить хотя бы на регулярных анализах, которые можете проходить у своего терапевта. Не забывайте о том, что бариатрическая клиника выставит за анализы тоже довольно внушительный счет.

Полезно знать. Если вы самостоятельно оплачиваете операцию, то можете иметь налоговые послабления. Поскольку Министерство Здравоохранения признает ожирение как болезнь, то за некоторые медицинские расходы, понесенные на лечение данного заболевания, положены вычеты. Спросите у своего бухгалтера, какую часть уплачиваемых налогов вы можете вернуть исходя из суммы, потраченной на операцию.

ХОРОШИЕ НОВОСТИ ДЛЯ АМЕРИКАНСКИХ ПАЦИЕНТОВ.

Рассмотрев все доказательства, правительство США согласилось с тем, что хирургия лишнего веса должна покрываться страховкой. Однако оплачены будут лишь те операции, которые проводятся в специализированных Центрах Веса, входящих в государственный реестр.

 

 

14:15
1456
RSS
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...
© БАРИАТРИЯ.рф ✧ 2018