Такое недостаточное внимание к деталям снижает эффективность предпринимаемых мер. Вне зависимости от первоначального веса, ограничение количества потребляемых калорий запускает биологические механизмы препятствующие голоданию. Такие реакции организма оказываются настолько мощными, что способны подорвать в долгосрочной перспективе эффективность любых изменений образа жизни тучных пациентов, особенно в условиях, когда окружающая среда способствует перееданию. Однако для достижения успеха недостаточно преодоления обычных биологических реакций организма. При развитии ожирения формируются дополнительные механизмы способствующие поддержанию и увеличению лишнего веса. Например, возникает избыточная пролиферация преадипоцитов, увеличивающая объем жировой ткани. Кроме того, привычка к хронической стимуляции допаминовых рецепторов, возникающая из-за постоянного употребления большого количества вкусной еды, приводит к развитию потребности в подобной стимуляции и, как следствие, к перееданию. Важно, что данный механизм запускается не сразу, а начинает проявляться лишь через некоторое время после появления ожирения. Считается, что лишь после того, как ожирение становится постоянным, организм меняет биологические реакции и начинает защищать достигнутый вес. Таким образом, рекомендации избегать высококалорийной пищи для пациентов, длительное время борющихся с лишним весом, оказываются не более эффективными, чем рекомендации избегать встречи с острыми предметами для пациентов, страдающих длительными кровотечениями.

Опыт показывает, что подобные механизмы длительно сохраняются и после того, как пациент достигает здоровых значений ИМТ, снижая вес за счет изменения образа жизни. Кроме того, существуют данные свидетельствующие о том, что действие биологических механизмов способствующих восстановлению длительно существовавшего избыточного веса, становится сильнее по мере снижения массы тела. Таким образом, очень небольшое количество людей действительно избавляется от ожирения; большинство пациентов, страдавших ожирением и сумевших достичь нормального веса благодаря диете и занятиям спортом, добились лишь ремиссии. Такие люди биологически очень отличаются от людей того же пола, возраста и веса, никогда не страдавших ожирением. Для достижения долгосрочных результатов, у большинства пациентов должны перестроиться биологические механизмы адаптации. Мы считаем, что именно это является причиной неудач в долгосрочном поддержании веса при изменении образа жизни, из чего следует, что врачам не стоит ограничиваться простыми рекомендациями есть меньше и двигаться больше.

Поскольку ожирение является заболеванием, зависящим от массы биологических реакций, для борьбы с ним следует применять больше воздействий именно на биологические механизмы, противостоящие усилиям человека и способствующие поддержанию длительно существовавшего избыточного веса. Например, заместительная терапия лептином может нормализовать спровоцированное диетой снижение энергозатрат и уменьшить нейронную чувствительность. Однако коммерческие попытки продвигать заместительную терапию лептином пока не увенчались успехом.
Современные методы борьбы с ожирением, основанные на борьбе с биологическими механизмами поддержания веса включают в себя лекарственные препараты, хирургию лишнего веса, а также один из новейших методов — интермиттирующую внутрибрюшную блокаду блуждающего нерва. Соотношение риска и эффективности препаратов для лечения ожирения и бариатрических операций в последние годы значительно улучшились; однако долгосрочные (более 2 лет) результаты применения разрешенных лекарственных препаратов до сих пор неизвестны. Начальные исследования свидетельствуют о том, что новые препараты, вероятно, будут иметь меньше побочных эффектов (лоркасерин) или большую эффективность (фентерминтопирамат длительного высвобождения и бупропионналтрексон) по сравнению с предшественниками, однако эмпирическое сравнение до сих пор не проведено. Люраглютид, инъекционная форма агониста рецепторов глюкагон 1 подобного пептида, также был недавно рекомендован для длительного поддержания веса. Наконец, применяется имплантация устройства, напоминающего кардиостимулятор, для периодической блокады импульсации брюшных ветвей блуждающего нерва. Подобные меры не способны полностью побороть биологические механизмы, подрывающие усилия по достижению здорового веса, но воздействуя на нервные и гормональные импульсы, помогают уменьшить чувство голода и потребление калорий, способствуя снижению веса на 4 — 10%. Существуют исследования доказывающие, что использование лекарственных препаратов против ожирения совместно с активизацией образа жизни приводит к более эффективному снижению веса.

Наиболее распространенными операциями при экстремальном ожирении являются шунтирование желудка, рукавная гастропластика и регулируемое бандажирование желудка. Существенная потеря веса (порядка 25% от первоначальной массы тела при шунтировании желудка) отмечается на протяжении более чем 20 лет наблюдений. Кроме того, шунтирование желудка корректирует вызванный ожирением дисбаланс гормонов регулирующих аппетит, а также чувствительность нервных рецепторов, что объясняет причины, почему бариатрическая хирургия в настоящее время является единственным методом лечения ожирения с долгосрочной эффективностью.

Несмотря на несомненную пользу, доступные способы воздействия на биологические механизмы, способствующие возникновению ожирения, не всегда оказываются эффективными из-за предрасположенности организма к запасанию энергии, а также воздействия окружающей среды, способствующей потреблению избытка и низкому расходу энергии. До тех пор, пока не произойдут существенные изменения образа жизни, питания и уровня активности пациента, ожирение следует лечить как хроническое, часто устойчивое к терапии заболевание с биологическим (а также поведенческим) подкреплением. Врачам необходимо проводить активную работу по предотвращению ожирения среди пациентов, имеющих лишний вес, а к тем, кто уже страдает ожирением применять мультимодальный подход, включающий воздействие на биологические механизмы, в том числе лекарственными препаратами и, если необходимо, хирургию лишнего веса. Оценка рисков и эффективности подобного лечения должна проводиться индивидуально для каждого пациента и противопоставляться рискам, которые несут имеющиеся сопутствующие заболевания. Мы считаем, что изменения образа жизни, несомненно, необходимы при лечении пациентов с длительно текущим ожирением, но они должны являться лишь частью мультимодальной стратегии лечения. Врачам важно знать, что снижение массы тела всего на 5-10% от первоначальной достаточно для клинически значимого уменьшения уровня биомаркеров, связанных с ожирением, несмотря на то, что такое снижение веса может не соответствовать желаниям пациентов, ставящих себе более серьезные цели.

Наконец, мы призываем врачей наблюдать за прогрессом снижения веса пациентами и постоянно корректировать схему лечения. Следует разработать конкретный план для поддержания достигнутого веса. Например, пациент может успешно похудеть до желаемого веса при помощи изменения образа жизни, но ему будет требоваться адекватная фармакотерапия для поддержания достигнутого результата. В таблице приведены краткие рекомендации по предотвращению и лечению ожирения, а также последние рекомендации рабочей группы исследователей по поддержанию достигнутого веса.

Мы рекомендуем врачам и исследователям обратить большее внимание на биологические факторы, способствующие персистенции ожирения, а также воспринимать его, как заболевание, которое нельзя вылечить или предотвратить традиционно используемыми способами.